腹腔镜穿刺置管引流术与腹腔镜切开置管引流术治疗肝脓肿患者疗效观察

王思琪，申 远，崔振兴，李 岩

肝脓肿是临床常见的肝病之一，可分为细菌性、阿米巴性和真菌性肝脓肿三种类型，其中细菌性肝脓肿是最常见的类型，其致病机理为细菌侵入肝脏引起继发感染，病情发展迅速。如果不及时有效的治疗，可导致病情恶化，甚至死亡[1-3]。胆道系统来源的细菌已成为导致肝脓肿的常见原因[4-6]。随着影像学诊断和治疗技术的提高，抗生素联合外科引流治疗是最初用于治疗细菌性肝脓肿的方法。随着超声、CT等影像学技术和腹腔镜等微创手术的发展，经皮或腹腔镜下肝脓肿穿刺置管引流和腹腔镜下肝脓肿切开引流术均取得了良好的治疗效果[7,8]。微创治疗与传统疗法相比，具有安全、可靠、创伤小等优点，同时可减少并发症的发生[9,10]。本研究比较了腹腔镜下肝脓肿穿刺置管引流与腹腔镜下肝脓肿切开引流术治疗肝脓肿患者的疗效，希望能为指导临床治疗方法的选择提供一定的经验参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年1月～2020年12月我院收治的肝脓肿患者63例，男42例，女21例；年龄为40～69岁，平均年龄为(54.3±7.1)岁。经超声和CT等影像学检查明确存在肝脓肿，穿刺脓液经细菌培养后确诊为细菌性肝脓肿，无腹腔镜手术相关的禁忌证。合并糖尿病29例，胆管系统疾病13例，高血压5例。纳入患者在病程中有畏寒、高热、肝区疼痛、恶心呕吐等表现。排除标准：真菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、存在出血倾向。采用随机数字表法将肝脓肿患者分成两组，两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 行气管插管、全身麻醉。取头高足低位。在观察组，行腹腔镜穿刺置管引流术。于脐下切开皮肤，建立CO2气腹，设定腹内压为12～16 mmHg，置入腹腔镜，探查脓肿位置以及腹腔内粘连情况。根据脓肿位置，选择合适方位，置入5 mm Trocar作为主操作孔，使用超声刀分离粘连，从离肝脓肿最近表皮使用9号穿刺针穿刺，用吸引器吸出脓液，在靠近穿刺针处作0.5 cm切口，使用5 mm Trocar沿穿刺针深入肝脏0.5～1 cm处，拔除穿刺锥心，经Trocar将橡皮管置入脓腔底部，待脓液流出后拔除Trocar和穿刺针，放置引流管，外接负压引流袋，固定于腹壁，退镜，术毕，彻底止血，缝合创口；在对照组，行腹腔镜切开置管引流术。在脐下切开皮肤、建立气腹、探查脓肿、分离粘连的操作同观察组。保持视野清晰，切开肝脓肿病灶最表浅处组织，用吸引器吸净脓液并用器械沟通脓腔内的分隔，内置橡胶管后戳孔行体外引流，送脓液进行细菌培养。冲洗清除坏死组织，彻底止血。术毕，放气腹、撤出器械，缝合创口。

1.3 血液和血清指标检测 使用贝克曼库尔特公司提供的LH750全自动血球分析仪检测白细胞计数(white blood cell，WBC)、中性粒细胞比例(neutrophil granulocyte，NEUT)；使用日本日立公司生产的7060型全自动生化分析仪检测血生化指标；采用ELISA法测定血清白细胞介素6(interleukin-6，IL-6)；采用胶体金法检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT，北京热景生物技术有限公司)；采用双抗体夹心免疫发光法测定血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(贝克曼库尔特有限公司，美国Bio-Rad公司生产680型全自动酶标仪)。

1.4 疗效评估[11]治愈：临床症状和体征完全消失，脓腔闭合；好转：临床症状和体征明显缓解，脓腔最大径缩小>50%；无效：脓腔大小无变化或新发脓肿形成。

1.5 影像学检查 受试者检查前禁水食8 h。使用美国GE 公司生产的Discovery HD750 CT机行腹部CT检查；使用美国GE公司生产的LOGIQ 7.0 超声诊断仪行腹部超声检查。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组住院日和住院费用均显著少于或短于对照组，而体温正常时间和脓腔消失时间均显著长于对照组(P<0.05，表1)。

2.2 两组肝功能指标比较 术前和术后7 d，两组血清ALT、ALB、AST和GGT水平比较均未见显著性差异(P>0.05，表2)。

2.3 两组血清炎症指标水平比较 术前和术后7 d，两组血清CRP、PCT、IL-6、NEUT%和WBC计数比较均未见显著性差异(P>0.05，表3)。

表1 两组围术期指标比较

表2 两组肝功能指标比较

表3 两组血清炎症指标水平比较

2.4 两组治疗疗效比较 本研究入组患者均未出现治疗无效者，观察组治愈率为96.9%(31/32)，1例患者因合并糖尿病和高血压，并发肺部感染而死亡；对照组治愈率为100.0%(31/31)。

3 讨论

细菌性肝脓肿是临床常见的继发感染性疾病，是由多种病原菌进入人体、侵入肝脏，导致肝实质出现炎症反应和坏死[12]。资料[13,14]显示，不同地区细菌性肝脓肿的发病率略有不同。1998～2004年间东南亚地区细菌性肝脓肿的发病率从11/10万上升到18/10万，在中国约有1.1/10万，与不同地区人群的基础疾病、地理气候差异和医疗技术水平有关。细菌性肝脓肿多见于中老年患者，平均发病年龄约为49.6岁，在65岁以上的患者中，细菌性肝脓肿多见于女性和有胆道疾病史的患者。本研究纳入的63例患者平均年龄为54.3岁，略高于文献报道，可能与我国人口老龄化程度加快有关。糖尿病被证实是细菌性肝脓肿发生的危险因素之一。本组糖尿病患者占研究人数的46.0%(29/63)，也再次验证该结论，考虑与糖尿病患者平均年龄较大、身体免疫力降低、细菌入侵的概率增加有关。

细菌性肝脓肿的感染途径有多种，常见的感染途径有胆道、门静脉、肝动脉、开放性损伤、隐匿性和邻近组织感染。文献[15]显示，大肠杆菌是欧美国家细菌性肝脓肿的主要病原菌。在我国，肝脓肿的主要病原菌已由大肠埃希菌变为肺炎克雷伯菌，大肠杆菌和葡萄球菌是第二重要的病原菌，尤其在糖尿病患者，肺炎克雷伯菌的比例明显高于其他病原菌，脓毒性转移和感染的风险很高，可能与糖尿病患者的高血糖环境有利于细菌繁殖、抑制免疫细胞的趋化作用和削弱抗生素的活性有关[16，17]。细菌性肝脓肿患者临床表现无特异性，临床表现不典型的原因可能是：(1)早期肝脓肿未完全液化、坏死，或脓肿位于肝中央，深而不累及肝包膜；(2)早期已经应用抗生素抗感染治疗，延缓病情发展；(3)老年患者应激反应和腹痛减弱；(4)细菌毒性弱；(5)合并其他腹部疾病。通常是经影像学检查并在抽吸脓液后明确诊断。及时手术治疗是缓解疾病最好的措施，如患者未及时进行手术，可能继发胸膜炎、积脓症等，导致病情进一步恶化、甚至死亡[18，19]。治疗肝脓肿的基本方法是穿刺引流和应用抗生素。然而，随着影像学技术的发展，腹腔镜下肝穿刺引流联合抗生素治疗已在临床上得到广泛的应用。研究[19]认为当脓肿直径<5 cm时，应采用抗生素治疗为主，临床约10%～20%肝脓肿患者单纯采取抗生素治疗可治愈。绝大部分患者需要进行抗生素联合手术引流治疗。既往切开引流术式存在手术创伤大、术后切口感染、出血和胆漏的风险，术后患者恢复慢、住院时间长、费用高。随着微创外科的进一步发展，腹腔镜手术已逐渐取代开放式切口引流术[20]。自1953年报道以来，穿刺置管引流技术得到了广泛的应用，特别是近年来影像学成像技术的飞速发展，使得该技术不断完善和发展，已成为细菌性肝脓肿患者的首选的治疗方法之一，与其他引流手术相比，穿刺置管引流具有操作简单、疗效准确、安全性高、患者耐受性好等优点，在临床上得到了广泛的应用[21]。

本研究提示腹腔镜下穿刺置管引流和切开置管引流治疗细菌性肝脓肿对周围脏器的损伤较小，患者术后肝功能恢复良好。值得注意的是，本研究入组患者未出现治疗无效者，提示腹腔镜下切开置管引流术和穿刺置管引流术治疗肝脓肿患者的疗效显著。在腹腔镜下进行的微创手术具有微创的特点，在腹腔镜下可在直视下沟通脓肿分隔，处理多发脓肿，清洁脓腔，术后引流彻底，因而体温恢复快，对肝功能的影响小。采取腹腔镜下手术存在一定的适应证，对于位于肝右叶的单个脓肿还是应该选择在超声引导下穿刺置管引流，更简便、适用面广，临床效果好。