19例原发性肝癌心脏转移患者超声特征表现和预后分析*

王连双，张 瑶，单 涛，张 记，吕志斌，薛 明

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)作为一种高度恶性的肿瘤，是目前我国第四位常见的恶性肿瘤和第二位肿瘤致死原因[1]。肿瘤细胞侵入肝内血管，如门静脉或肝静脉，导致癌栓形成或转移，但转移至下腔静脉或右心房是十分少见的，尤其是右心房转移的患者，不仅生存期短，还可发生肺转移、肺梗死、继发Budd Chiari综合征、心力衰竭，有时因肺栓塞或三尖瓣阻塞而猝死[2]。目前，有关HCC患者右心房转移的超声诊断学研究还较少。本研究总结了我院诊治的19例原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)右心房转移患者的超声表现和预后情况，以期为本病的超声诊断及临床救治提供经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年1月～2019年5月我院收治的PLC患者19例，男性14例，女性5例；年龄为31～65岁，平均年龄为(48±12)岁。PLC诊断参照原发性肝癌诊疗规范(2019年版)[1]，所有入组病例经动态增强CT、多模态MRI扫描或超声引导下经皮肝内占位穿刺活检证实为肝细胞癌(HCC)。其中血清HBsAg阳性12例，抗丙型肝炎病毒(HCV)抗体阳性3例，酒精性肝病2例，原发性胆汁性胆管炎(PBC)2例。

1.2 超声检查 使用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪和ALOKA HITACHI NOBLUS便携式彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为3.5～5.0 MHz，心脏探头频率为3.4 MHz。行超声检查，观察肝内病灶及其与相邻肝静脉和下腔静脉的关系。观察心脏转移灶大小、回声、形状、边界、彩色血流信号、活动度和是否累及右室流入道或流出道。依据美国超声心动图学会和欧洲心血管影像学会[3]制定的成人超声心动图心室定量评价指南及欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会[4]制定的肺动脉高压诊断与治疗指南进行诊断。

1.3 临床信息来源及数据的统计分析 登录医院信息管理系统，收集患者超声以外的其他临床信息，包括姓名、性别、疾病诊断和MRI/CT表现，结合超声心动图诊断进行描述性分析。

2 结果

2.1 超声表现 在19例患者中，16例(84%)患者肝癌相邻肝静脉管壁连续性中断，管腔内可见实性回声，并延续至下腔静脉和右心房；3例(16%)患者肝癌相邻下腔静脉内可见实性回声，并延续至右心房；13例(68%)为混合回声，平均大小为45.3×36.3 mm；6例(32%)为低回声，平均大小为25.3×13.3 mm；15例(79%)边界清晰；16例(84%)形态不规则；19例(100%)右心房癌栓内未见血流信号；12例(63%)右房内癌栓随心动周期活动，活动规律与心动周期无关；3例(16%)累及右室流入道(表1，图1、图2)。

表1 19例HCC并发心脏转移患者超声检查情况

图1 HCC患者超声表现A：癌栓自下腔静脉延续至右心房；B：右房内小癌栓；C：右房内大癌栓，累及右室流入道；D：右房癌栓内未见明显的血流信号，癌栓旁可见细窄的血流信号通过

图2 HCC并发右心房转移患者增强CT表现A：横断面上，癌肿侵犯下腔静脉；B：冠状面上，癌肿侵犯下腔静脉；C：右房内癌栓

2.2 本组患者预后情况 本组7例患者在发现右心房肿瘤转移后接受介入治疗，12例患者放弃治疗。发现右心房转移后生存时间为25～412天，其中2例患者发现右心房转移后当天、第6天发生急性肺栓塞，超声可见右心压力负荷増高表现，2例可见原右房癌栓部分缺失(图3)，于诊断肺栓塞后第25天和30天死亡。

图3 HCC并发右心房肿瘤转移患者超声表现A：肝内巨大原发性肝癌；B：下腔静脉及右心房癌栓(红圈)；C-F:发现右心房癌栓9小时后，床旁超声显示右心增大、室间隔“D”形改变，原右房癌栓部分缺失(蓝圈)，三尖瓣反流速度为2.6 m/s，三尖瓣反流压差为27 mmHg，估测肺动脉收缩压为35 mmHg

3 讨论

PLC是世界第五位、我国第四位常见的恶性肿瘤[1,4]。男性PLC的发生多于女性，常见原因为肝硬化，包括慢性乙型或丙型肝炎和慢性酒精性肝硬化。每年乙型肝炎肝硬化患者和乙型肝炎病毒携带者发生肝细胞癌的风险为3%～5%和0.3%～0.6%[5]，其他PLC的危险因素包括非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性等等[6]。PLC是一种高度恶性的肿瘤，可转移到肺、骨和淋巴结，也可能侵犯肝内血管结构，如门静脉或肝静脉[7]。侵犯下腔静脉和右心房是非常罕见的，尸检发现占PLC患者的1%～4%[4,8]。随着高精度影像学检查技术的发展，这个数字可能进一步增加。

大多数PLC心脏受累患者是无症状的。部分患者可出现劳动性呼吸困难、颈静脉扩张、全收缩期杂音伴舒张期杂音等临床表现。当肿瘤在心脏广泛浸润时，出现顽固性充血性心力衰竭。肿瘤侵犯心肌也可发生异位搏动和快速性心律失常，累及室间隔和传导系统则出现房室或室内传导障碍，严重者可发生猝死。若转移肿瘤发生在房室瓣口或心室流出道，则可出现相应部位梗阻的症状和体征，严重者可发生猝死。

目前，有关PLC右心房转移超声影像学表现方面的研究较少，多为病例报道[9-13]。本研究是目前国内这方面研究病例数最多的系统报道。尽管MRI和CT能更准确地评估心脏解剖结构和功能，但超声心动图成本更低，速度更快，必要时可进行床边检查。经食管超声心动图可提供更准确的诊断信息。PLC患者往往合并不同原因导致的肝硬化以及胃底食管静脉曲张，所以经食道超声心动图检查在本病诊断中很难实施和推广。经胸超声心动图是一种方便、快捷的非侵入性诊断工具，禁忌证少，要求患者配合度低，原则上所有患者均可行本项检查。该技术可提供心内病变和心脏整体状况的信息，并观察右心房癌栓的大小、活动度、与心肌和瓣膜的关系、对右室流入道的影响等，同时可观察下腔静脉病变的范围和管腔栓塞的程度。

在本研究中，3例PLC直接侵犯相邻的下腔静脉，形成下腔静脉-右心房癌栓，16例PLC侵犯相邻的肝静脉，形成肝静脉-下腔静脉-右心房癌栓，说明右心房转移是肿瘤直接侵犯相邻血管导致的结果。国外有学者在对439例肝细胞癌累及右心房的研究中发现所有患者都有下腔静脉侵犯[7]，与本研究结果一致。同时也说明，肝静脉-下腔静脉-右心房或下腔静脉-右心房连续性癌栓是本病最重要的超声表现。边界清、形状不规则是右心房癌栓的特征，符合恶性肿瘤浸润生长的一般规律。本研究中所有病例均未见右心房转移癌栓内有血流信号，提示彩色多普勒对于观察其内部血流信息意义不大。若右房转移灶较小，可见其随心动周期摆动，但由于其基底部延续至下腔静脉癌栓，故其活动频率与心动周期无关，亦与右房壁无关，可作为与右房粘液瘤或其他心脏原发性肿瘤的鉴别要点。较大右房转移灶相对固定于右房腔内，活动度不大，但容易造成右室流入道梗阻，本研究中累及右室流出道者均为较大癌栓，但未发生右心房转移癌栓通过右室流入道或三尖瓣生长至右心室或心脏其他部位。

本病预后差，生存时间短。未治疗患者的中位生存期为2～4个月[4,7,9]。化疗联合索拉非尼治疗者的中位生存期为10个月，而TACE联合或不联合放疗治疗患者的中位生存期为9.2个月[7,14-16]。本研究中19例患者生存期略高于既往研究，其中7例患者在发现右心房转移后接受介入治疗，12例患者放弃治疗。目前，世界范围内对于PLC合并下腔静脉/右心房癌栓的处理尚无共识。由于手术取栓联合肝切除术是唯一可能实现肿瘤完全切除的根治性治疗方法，对于PLC可切除且肝功能储备充足的患者，可谨慎进行肝切除联合下腔静脉/右心房癌栓切除术。然而，到目前为止，此项手术风险较高，同时由于本病患者往往伴有不同程度的肝硬化，尤其在失代偿期肝硬化患者，肝功能明显下降以及晚期原发性恶性肿瘤等因素决定外科治疗并不是首选，患者是否能从手术治疗中获益仍未确定[17-19]。即使顺利完成手术，术后也可能导致肺转移或肝内复发，有报道称术后病死率为15%[20]。PLC联合下腔静脉/右心房癌栓根治性切除的患者总中位生存时间为19.0个月和30.8个月[21]。由于术后容易发生肿瘤复发，即使在根治性手术后，也需要有效的术后辅助化疗。

需要说明的是，肺栓塞是本病患者短期内死亡的主要原因。超声心动图可表现为右心增大及室间隔左移等右心压力负荷增加的征象。本组1例患者门诊超声心动图检查发现右心房转移，当晚出现晕厥、喘憋、胸闷，床旁超声心动图发现右心较前明显增大、室间隔“D”形改变。由于当时患者右心功能减低，三尖瓣反流速度及跨瓣压差并无显著増高，但原右房内癌栓出现局部缺损，考虑癌栓脱落导致急性肺栓塞，并得到急诊胸部CT检查的证实，于出现肺栓塞后第25天患者死亡。当PLC右心房转移患者超声心动图出现右心增大及室间隔左移等右心压力负荷增加征象，尤其是右房内癌栓出现局部缺损，应高度怀疑癌栓脱落导致急性肺栓塞。