熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎患者疗效及对血清Nrf2和HO-1水平的影响

曾 议，李 国，李红翠，彭雅松，田 峰，王小军

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)属于肝内胆汁淤积性肝病，是以血清抗线粒体抗体阳性和肝内胆管特异性损伤为特征的自身免疫性疾病，患病率为1.91～40.2/10万人[1-3]。PBC累及肝内小叶间胆管，造成小胆管非化脓性破坏性炎症，致肝内胆汁淤积和肝纤维化，最终可发展为肝硬化[4，5]。熊去氧胆酸(UDCA)是目前美国食品与药品监督管理局唯一批准用于治疗PBC的药物。UDCA可激活PBC患者抗氧化应激信号通路，提高肝细胞内源性抗氧化物，进而增强肝脏解毒和代谢等功能[6，7]。核因子相关因子2(Nrf2)/血红素加氧酶-1(HO-1)通路是细胞内抗氧化应激系统的核心通路之一。氧化损伤信号刺激细胞后，Nrf2 转位入核，与抗氧化反应原件相结合，并诱导下游HO-1因子表达，发挥抗炎、抗氧化和细胞保护作用[8，9]。本研究应用UDCA治疗65例PBC患者，观察了疗效及其对血清Nrf2和HO-1水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017年1月～2020年1月我院诊治的PBC患者65例，男9例，女56例；年龄为43～65岁，平均年龄为(57.5±7.1)岁。符合《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识(2015年)》[10]的诊断标准，经影像学和肝脏硬度测定(LSM)诊断肝硬化患者34例(Child A 级 15 例，Child B 级 12 例，Child C级 7例)，胆管炎患者31例。34例肝硬化患者合并高血压病6例，合并2型糖尿病4例，合并高脂血症3例；31例胆管炎患者合并高血压病5例，合并2型糖尿病3例，合并高脂血症2例。排除标准：①伴有肝外胆道梗阻性疾病、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损伤、原发性硬化性胆管炎等慢性肝病及其他肝内占位性病变者；②伴有严重的心血管疾病、消化性溃疡；③合并重要器官功能障碍、妊娠或哺乳期妇女；④就诊时出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症者；⑤伴有药物滥用史或肝脏手术史者；⑥参加其他临床试验者。另选择在我院进行体检的43例健康人作为对照，男7例，女36例；年龄为42～64岁，平均年龄为(56.9±8.4)岁。所有研究对象签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 给予所有PBC患者熊去氧胆酸胶囊(梧露洒，韩国Daewoong Pharmaceutical Co. Ltd公司，批准文号：H20130433)13～15 mg·kg-1·d-1口服，对于瘙痒明显者，另给予消胆胺对症治疗[11]。

1.3 血清检测 使用济南泽凯医疗器械有限公司生产的URIT-8401型全自动生化分析仪检测血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、 总胆红素(TBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)；采用硫代巴比妥酸化学比色法检测血清丙二醛(MDA)；采用黄嘌呤氧化酶法测定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平；采用ELISA法检测血清Nrf2和HO-1水平(美国贝克曼公司)。

2 结果

2.1 两组肝功能指标变化的比较 治疗前，肝硬化组血清GGT和ALP水平显著高于胆管炎组(P<0.05)；在治疗12个月末，两组血清ALT和TBIL水平均恢复至正常，胆管炎组血清GGT和ALP水平显著低于肝硬化组(P<0.05，表1)。

表1 两组肝功能指标比较

2.2 三组血清指标比较 治疗前，两组患者血清Nrf2、HO-1和MDA水平显著高于(P<0.05)，而血清SOD水平显著低于健康人(P<0.05)；治疗后，两组患者血清Nrf2、HO-1和MDA水平仍显著高于，而血清SOD水平显著低于健康人，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 三组血清指标比较

2.3 不同Child分级的肝硬化患者血清指标比较 治疗后，不同Child分级的肝硬化患者血清Nrf2、HO-1、MDA和SOD水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 不同Child分级的肝硬化患者血清指标比较

3 讨论

PBC的发病机制尚未完全明确。在临床上，PBC多表现为血清抗线粒体抗体阳性。组织病理学上以胆管特异性损伤为主，可能与遗传基因、环境因素、生活习惯的相互作用有关。部分PBC患者可发展为失代偿期肝硬化[12-14]。一旦发生胆汁淤积，肝细胞内则大量堆积胆汁酸，造成过量活性氧产生，进而损伤肝脏细胞、胆管上皮细胞。胆管损伤又反过来加重胆汁淤积，形成恶性循环[15]。大量堆积的胆汁酸刺激机体分泌多种促炎因子或炎性细胞表达细胞因子上调。过量炎性因子产生的活性氧促使氧化剂侵入肝细胞，导致或加剧肝脏细胞内氧化应激反应，加重胆汁淤积病情[16-18]。Nrf2和HO-1通路在慢性肝病发病过程中具有重要的作用。在正常生理状况下，Nrf2在细胞质内与Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白-1结合。当Nrf2受到细胞外氧化应激信号刺激后，细胞质内的Nrf2与Kelch样环氧氯丙烷相关蛋白-1发生解离，Nrf2进入细胞核并与ARE相结合，诱导Nrf2下游的 HO-1等抗氧化酶的上调，发挥抗氧化、抗炎等细胞保护作用[19-21]。大量胆汁酸和脂质过氧化物堆积可刺激机体发生氧化应激反应，进而激活Nrf2相关通路。但目前关于熊去氧胆酸治疗的 PBC患者血清Nrf2和HO-1动态变化特点尚缺乏相关报道。鉴于Nrf2和HO-1水平的高低与胆汁淤积病情密切相关，动态检测血清Nrf2和HO-1水平对于评估PBC病情进展和预后意义重大。

对于胆管炎期或肝硬化期的PBC患者多采取熊去氧胆酸治疗为基础方案。同时，依据PBC患者的临床症状和并发症再开展针对性的治疗措施[22-24]。本研究所有PBC患者均接受熊去氧胆酸治疗，并于持续治疗12个月后观察疗效，结果显示肝硬化和胆管炎患者肝功能指标均有明显改善，除ALP和GGT外，两组患者间肝功能指标，如血清AST和ALT水平比较差异均无统计学意义，说明熊去氧胆酸治疗对不同疾病阶段的PBC患者的治疗效果良好。本研究观察到治疗后，随着肝功能的改善，两组血清SOD明显升高，而血清MDA水平明显降低，提示胆汁淤积可造成PBC患者体内氧化代谢失衡，脂质过氧化物的过量堆积和炎性因子聚集可导致机体发生氧化应激反应，进一步损伤肝细胞，而抑制氧化应激反应有利于保护肝细胞。虽然肝硬化和胆管炎患者的肝功能指标得到了改善，但由于观察时间尚短，与健康者相比，患者血清Nrf2和HO-1水平仍显著升高，我们推测肝硬化和胆管炎患者肝脏组织受损严重，氧化代谢产物的堆积和炎性因子的释放使得熊去氧胆酸治疗后血清Nrf2和HO-1代偿性降低，有助于保护和修复肝细胞损伤[25-28]。

综上所述，应用熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性胆管炎和肝硬化患者可改善不同疾病阶段肝功能指标，可能与抑制了氧化应激反应，提升血清Nrf2和HO-1水平有关，安全性良好。本研究样本量相对较小、观察时间尚短，后期还需进一步开展多中心和大样本量的临床试验进行长期的临床观察，以进一步验证本研究结论。由于原发性胆管炎和肝硬化的分界需要组织学检查，临床依靠影像学检查的分组可能不完全可靠，给结果分析带来混杂。因此，如何在不进行肝穿刺检查的情况下，采用无创检查手段以达到准确诊断的目的仍需要不断的探索和努力。