超声乳化合并小瞳下房角分离术治疗白内障合并闭角型青光眼患者的短期随访研究

王雅丽

河南省郑州市第二人民医院/郑州市眼科医院眼科，河南郑州 450000

青光眼为常见致盲性眼部疾病，其中闭角型青光眼(ACG)为常见类型，发病率较高，在青光眼患者中占比超过80%，常与白内障并发[1-2]。手术为其常见治疗手段，切除小梁组织建立引流途径以促进房水排出，能降低眼压、保护视功能，并可避免因眼压过高引起的视神经损伤，之后给予患者白内障清除术，以提高患者视力水平，此为传统的治疗方式[3-4]。近年来，随着科学技术的发展，超声乳化(PE)、人工晶体植入、房角分离术(GSL)联合治疗为临床提供了新的治疗手段，并被逐渐应用于临床中[5-7]。本研究为明确PE+GSL治疗白内障合并ACG的疗效，选取本院92例患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院92例白内障合并ACG患者(2018年11月至2020年8月)，依照随机数字表法分为两组，各46例。对照组女32例，男14例；年龄56～79岁，平均(67.58±5.33)岁；前房角粘连情况：窄Ⅲ粘连180° 14例，窄Ⅲ粘连270°8例，窄Ⅲ粘连360° 10例，窄Ⅳ粘连180° 6例，窄Ⅳ粘连270° 4例，窄Ⅳ粘连360° 4例。观察组女30例，男16例，年龄56～79岁，平均(68.39±5.10)岁，前房角粘连情况：窄Ⅲ粘连180° 12例，窄Ⅲ粘连270° 10例，窄Ⅲ粘连360° 9例，窄Ⅳ粘连180° 8例，窄Ⅳ粘连270° 5例，窄Ⅳ粘连360° 2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。研究对象对本研究知情，签署同意书。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 均经裂隙灯、房角镜等检查确诊；裂隙灯结果显示晶体混浊、眼压升高、房角关闭≥180°；晶状体核硬度Ⅱ～Ⅳ级；就诊时伴有不同程度的持续性视力衰退、视线模糊、虹视等症状；均为单侧病变；精神、沟通、认知功能正常。

1.2.2排除标准 继发性ACG；有激光、内眼手术等眼部手术治疗史；合并重要器官病变；凝血功能障碍；患眼合并其他眼部疾病；有手术禁忌证。

1.3方法

1.3.1术前检查及准备 两组术前均完善全身检查，并开展视力、最佳矫正视力、眼压、视野、直接眼底镜、裂隙灯光学显微镜、前房角镜等检查，同时精确测量人工晶体度数、黄斑区、视神经纤维层等眼部基础情况，并由同一手术医师行手术治疗。术前给予患者局部或全身降眼压药物，使其≤30 mm Hg，并预防性给予左氧氟沙星滴眼液滴眼。

1.3.2对照组 接受PE合并小梁切除术(TE)治疗。用2%利多卡因行局部麻醉，做结膜瓣，行PE，选择上方切口，做结膜瓣、巩膜瓣，剪除部分小梁、虹膜，之后缝合巩膜瓣、结膜瓣，在指测眼压适度、滤过泡产生且扩散、前房深度适中后植入人工晶状体。

1.3.3观察组 接受PE+GSL治疗。复方托吡卡胺散大瞳孔，爱尔卡因滴眼行表面麻醉；根据患者具体情况，于透明角膜缘或上方巩膜隧道处作切口，环状撕囊，行PE、人工晶体置入术，在前房内注入0.1 mL卡巴胆碱注射液缩小瞳孔直径至3～4 mm，房角镜观察，使用高黏弹性黏弹剂，分离前房角，之后在房角周围注入适量黏弹剂，用注射器针头轻柔按压虹膜根部，以完全开放粘连关闭的房角，至暴露小梁网，吸出前房内黏弹剂，经辅助切口注入平衡液，封闭切口。术中整个过程应轻柔操作，以避免房角出血。两组术后均给予妥布霉素地塞米松眼液滴眼，4次/天，持续1周，每周减少1次，持续1个月。

1.4观察指标 (1)眼压：使用非接触性眼压计于术前、术后1 d、术后1个月、6个月测量，每次测量3次，3次眼压波动需<2 mm Hg，之后取平均值。(2)最佳矫正视力(BCVA)：使用标准对数视力表于术前、术后1 d、术后1个月、6个月测量。(3)前房深度：使用超声生物显微镜于术前、术后3个月、6个月测量。(4)前房角度：使用超声生物显微镜于术前、术后3个月、6个月测量。(5)并发症：统计两组前房浅、脉络膜脱离、前房内炎性反应、角膜水肿等发生情况。

2 结 果

2.1眼压 整体分析：两组内术前、术后1 d、术后1个月、6个月眼压比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较：两组术后1 d、术后1个月、6个月眼压较术前均有所降低，而观察组术后1 d、1个月眼压较对照组高(P<0.05)，两组术后6个月眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组眼压比较

2.2BCVA 整体分析:两组内术前、术后1 d、术后1个月、6个月BCVA比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较：术后1 d、术后1个月、6个月，两组BCVA均较术前升高(P<0.05)，而两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组BCVA对比

2.3前房深度 整体分析：两组内术前、术后3个月、6个月前房深度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较：术后3个月、6个月，两组前房深度均增加(P<0.05)，而两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组前房深度对比

2.4前房角度 整体分析：两组内术前、术后3个月、6个月前房角度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两两比较：术后3个月、6个月，两组前房角度均较术前增加，且观察组较对照组大(P<0.05)，见表4。

表4 两组前房角度对比

2.5并发症 观察组并发症发生率(13.04%)较对照组(36.96%)低(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症对比[n(%)]

3 讨 论

ACG为常见眼部结构退行性改变，常伴有白内障发生，不仅增加了疾病严重程度、治疗难度，还可影响患者生活质量。数据指出，相较于目前2 000万ACG患者，至2040年，全球将有3 400万人罹患ACG，其中300～500万患者可失明，且随着患者年龄增加，白内障发病风险逐渐升高[8-9]。目前，国内外对于ACG的治疗存在争议，国外学者倾向于激光治疗、周边虹膜切除术或切开术、摘除透明晶状体，而国内学者认为目前透明晶状体摘除尚不适宜在国内推广，但也有研究指出，激光治疗能减少TE过度治疗，建议结合房角粘连程度、视神经损伤情况确定手术指征[10-12]。因此，探讨临床有效的治疗手段具有重要意义。本研究结果显示，观察组术后1 d、1个月眼压较对照组高(P<0.05)，两组术后6个月眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而两组术后1 d、术后1个月、6个月BCVA，术后3个月、6个月前房深度均得到改善，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但术后3个月、6个月，观察组前房角度较对照组大(P<0.05)，提示PE+GSL治疗白内障合并ACG患者能有效矫正视力水平，改善前房深度、角度。白内障合并ACG患者可出现晶状体变厚、位置前移等情况，术中给予晶状体摘除后植入人工晶状体，可加深前房中央深度，使得瞳孔边缘更加平坦，从而有效改善瞳孔组织、前房角拥挤程度[13-15]。TE虽能取得一定的效果，但其操作步骤较为复杂、创伤较大，且术中对眼压控制要求较高[16]。而相较于TE，GSL具有操作简单、创伤小等优势，能减少对眼内的干扰和术后角膜散光；还能打开粘连关闭的房角，加深中央前房角度，重新建立房水生理循环通路，有助于房水排出，临床适用性更高[17-20]。另外，本研究还发现，观察组并发症发生率较对照组低(P<0.05)，说明PE+GSL治疗白内障合并ACG患者，安全性较高。此外，行PE+GSL还应注意：(1)在患者前房角未发生大范围粘连闭合时，可单独更换人工晶状体；(2)对于前房角粘连闭合范围大者，需行房角分离；(3)若患者前房角闭合>1/2、视功能及视神经损伤严重，可行PE+青光眼手术。综上所述，PE+GSL治疗白内障合并ACG患者，能有效矫正其视力水平，改善前房深度、角度，且并发症少。