加速康复理念下胃肠外科患者术后活动量化标准研究〔1〕

郑莉兰，喻媛，芦菁，刘东宁

(1.江西省南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330000；2.江西省南昌大学第四附属医院，江西 南昌 330000；3.南昌市中寰医院，江西 南昌 330000)

胃肠道恶性肿瘤在我国乃至全球都有较高的发病率，且近年来呈明显的增高趋势[1]，严重威胁人们生命安全。根治性手术是当前治疗胃肠道恶性肿瘤的主要手段[2]，患者术后康复效果除与外科医师的技术水平有关外，还需围术期的优化处理及健康指导。加速康复外科是采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，自1997年问世后在诸多专科领域得以发展，效果深受认可[3-5]。术后活动是所有外科手术患者护理中的重要环节，能有效降低术后并发症发生率，促进患者康复[6-7]。然而，目前针对患者术后活动开始时间及活动量尚无统一的标准，关于胃肠道恶性肿瘤术后活动方式更无统一的界定。本研究通过随机对照试验，观察加速康复理念下的术后活动量化标准对胃肠道恶性肿瘤患者的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2019年6月胃肠外科收治的100 例胃肠道恶性肿瘤手术患者为观察对象，均为择期开腹手术患者。将入选患者按病区不同分为对照组(A病区50 例)和干预组(B病区50 例)。干预组中男30 例，女20 例；年龄(59.08±9.66) 岁；体质量指数(BMI)(23.18±4.39)kg/m2；胃癌26 例，直肠癌17 例，结肠癌7 例；TNM分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期23 例。对照组中男31 例，女19 例；年龄(59.33±9.87) 岁；BMI为(23.54±4.88)kg/m2；胃癌28例，直肠癌16例，结肠癌6例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期22 例。本研究符合医学伦理学标准，经院伦理委员会批准后实施。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：根据世界卫生组织(WHO)胃癌及结直肠癌的诊断标准，术前经病理检查明确诊断为胃肠道恶性肿瘤；年龄18 岁及以上；术前自理能力采用日常生活功能评定表(BI)评分为100分；患者知情同意，自愿参与本研究；能与他人正常沟通者。排除标准：严重心肺肾功能障碍；血液系统疾病；既往腹部手术史；术前经放化疗治疗；合并急性梗阻或穿孔；严重感染；肢体功能障碍者；精神类疾病。

1.3 方法

两组患者整个活动过程均由责任护士参与指导。

对照组采用传统活动方法，具体如下。手术当日：待患者完全清醒后，指导患者床上活动，活动四肢关节，进行屈伸、内翻、外翻运动。指导患者有效咳嗽与深呼吸。术后第一天：指导患者遵循“三部曲”原则进行下床活动。首先让患者在床上坐起5～10 min，之后行床边站立1～3 min，如患者无头晕、乏力，则可在病房内行走。术后第二天：增加患者床上活动与床下行走的次数。术后第三天：继续指导、督促患者下床活动。

干预组根据专家咨询修订的术后活动量化标准进行活动，具体如下。手术当日：以床上活动为主，患者情况允许时可床下活动。待患者完全清醒后，指导患者在床上进行呼吸运动，吸呼比为1∶2或1∶3，每0.5 h 1次，每次吸呼5～10遍。术后2 h，帮助患者进行有效咳嗽；指导患者主动在床上翻身，行左侧卧位、右侧卧位和平卧位三种体位，每1 h翻身一次。术后6 h，指导患者取半卧位，同时活动四肢。上肢活动包括手指各关节、肘关节的屈伸运动及旋肩运动，循序渐进，每次2遍，每2 h 1次；下肢活动包括足趾各关节、膝关节的屈伸运动、踝关节的屈伸和旋转运动以及髋关节的屈伸、旋转、外展运动，每次2遍，每2 h 1次。术后12 h下床活动，遵循“三部曲”原则，在病房地面标记距离(以米为单位)对下床后行走距离进行量化，并使用计步器计步。术后当日病房内行走50～100步，活动以患者无头晕、乏力为前提。术后第一天：床上活动包括继续练习深呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次10遍；上肢与下肢练习方法同手术当日，每日3次，每次5遍。下床活动仍然遵循“三部曲”原则，在病房内走廊行走200 m，可分次完成，继续使用计步器计步。手术后第二天：床上活动仍包括继续练习深呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次5遍；上肢与下肢练习方法同手术当日，每日3次，每次3遍。以下床活动为主，在病房内走廊行走400 m，可分次完成，继续使用计步器计步。手术后第三天：床上活动仍包括继续练习深呼吸和有效咳嗽，每日3次，每次3遍。以下床活动为主，在病房内走廊行走600 m，可分次完成，继续使用计步器计步。

1.4 观察指标及判定标准

观察两组患者自理能力、疼痛情况、并发症发生率及康复时间。自理能力采用BI指数量表[8]于患者出院时进行评价，该量表包括修饰、如厕、进食、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡等内容，总分100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。疼痛情况采用视觉模拟评分法(VAS)[9]于术后12 h，24 h，48 h及72 h各进行一次评价，该评分法由一条10 cm直线组成，一端标记为0，表示“无痛”，另一端标记为10，表示“无法忍受的疼痛”，得分越高，疼痛越严重。康复时间包括进食时间、排便时间、下床活动时间及住院时间。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组自理能力及疼痛情况比较

干预组BI指数得分高于对照组，术后12 h，24 h，48 h及72 h VAS得分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组自理能力及疼痛情况比较 单位：分

2.2 两组并发症发生率比较

干预组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.33，P<0.05)(见表2)。

表2 两组并发症发生率比较 单位：例(%)

2.3 两组康复时间比较

干预组进食时间、排便时间、下床活动时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组康复时间比较 单位：d

3 讨 论

胃肠道恶性肿瘤患者手术创伤大，受组织创伤、炎性刺激等因素影响，患者胃肠道功能常有不同程度的减弱，甚至消失，严重影响术后进食，导致康复时间明显延长[10]。加速康复外科是一项新的医学理念和康复模式，随着临床的广泛应用，其理念及路径在我国得到迅速普及[11-12]。早期下床活动是加速康复外科理念术后三大原则中不可或缺的一部分，益处颇多，包括促进肠蠕动恢复、缩短住院时间、减少并发症、改善睡眠质量等[13-15]。但受患者切口疼痛、术后疲劳、直立不耐受以及社会心理等因素影响，导致患者下床活动时间延迟，甚至出现院内治疗期间不下床活动的现象。虽然加速康复外科理念的优势和有效性得到了临床的充分证实，但如何安排活动量，目前尚无统一的标准，多依赖于护理人员的业务水平和临床经验，容易造成活动效果的参差不齐。在充分了解胃肠道恶性肿瘤患者围术期护理需求的基础上，结合大量文献资料，制订术后活动量化标准，使责任护士能清楚知晓患者活动范围，从而合理分配活动量，既避免了患者盲目活动，又保障了活动的安全性和有效性，有效地减轻了手术部位的疼痛，同时可使患者直观地感受康复进展，从而主动参与到术后活动中，明显增强自理能力，缩短术后康复时间。本研究中干预组Bl指数得分高于对照组(P<0.05)，而术后12 h，24 h，48 h及72 h VAS得分明显低于对照组(P<0.05)，且进食时间、排便时间、下床活动时间及住院时间也明显短于对照组(P<0.05)。说明术后活动量化标准可有效提高胃肠道手术患者的自理能力，减轻患者疼痛，缩短康复时间。

术后活动量化标准实施后，明显减轻患者疼痛，活动量和活动范围逐渐增加，有助于胃肠蠕动功能和机体循环的改善，相关并发症发生率也随之降低。本研究干预组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明术后活动量化标准可有效减少胃肠道手术患者并发症的发生。

综上所述，加速康复理念下的术后活动量化标准可有效提高胃肠外科手术患者的自理能力，减轻患者疼痛，降低并发症发生，缩短康复时间。