卵巢高钙血症型小细胞癌影像诊断1例并文献复习

毛 旭，吴秋花

（青海红十字医院放射影像介入科 青海 西宁 810000）

1 临床资料

女性患者，21岁，藏族，以“间断下腹部疼痛伴恶心、呕吐1月”为主诉，近1月体重下降10 kg。查体：下腹部可触及约18 cm×15 cm大小肿块，质地硬，压痛阳性。实验室检查：人附睾分泌蛋白（HE4）测定412.4（pmol/L），糖类抗原CA-125测定144.4（U/ mL），血钙4.55（mmol/L）。

2 影像表现

2.1 计算机断层扫描（computer tomography，CT）表现

CT平扫可见盆腔一巨大囊实性病灶，大小约13 cm×15 cm×20 cm，包膜完整，分叶状，CT值约19～38 HU（图A），增强后呈渐进性强化，动脉期及静脉期CT值分别为40 HU、60 HU（图B和C），CT血管成像显示左侧卵巢动脉增粗迂曲，为肿瘤供血（图D），见图1。

图1 CT表现

2.2 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MR）表现

MR T1WI、T2WI显示病灶呈混杂信号，含坏死囊变出血（图1A和1B），b=1 000 s/mm2时，实性部分DWI呈高信号，ADC呈明显低信号，ADC值约0.7×10-3mm2/s（图1C），增强后病灶内见分隔及多发不规则片状、类圆形囊变区，实性部分呈渐进性强化（图1D）。盆腔少量积液。见图2。

图2 MR表现

3 手术及病理

子宫表面光滑，左侧附件可见一大小约18 cm×18 cm×12 cm的实性肿物，包膜完整，部分粘连于大网膜，分离粘连时肿瘤破溃，可见血性液体流出。探查肠管表面无异常，肝脾表面光滑、肝脏、膈肌表面光滑。病理大体：切面囊实性、灰粉及灰白及暗红色，内含胶冻样物及血块。免疫组化结果显示：Calretinin（部分 +）,CD10（-）,CD99（+）,CK（-）,Desmin（-）,EMA（部分+）,ER（-）,inhibin（-）,Ki67（index 40%）,OCT3/4（-）,P16（部分 +）,P53（-）,PAX-8（-）,PR（+）,S-100（-）,SALL4（-）,SF-1（+）,TTF-1（-）,WT-1（+）,CD56（部分+）,CgA（灶状+）,Syn（部分+）,SMARCA4（BRG1）（-）。病理诊断：符合卵巢小细胞癌，高血钙型。

4 讨论

4.1 临床特点

卵巢高钙血症型小细胞癌是一种罕见且预后差、常见于年轻女性、常伴有高钙血症的卵巢恶性肿瘤[1]。第4版WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类将卵巢高钙血症型小细胞癌划分为卵巢杂类肿瘤。在40岁以下女性中最常见，中位年龄30岁[2]，国内文献报道平均年龄22岁[3]。诊断时约36.4%～60%合并高钙血症[4]，多数患者术前存在CA125及血钙的异常升高[5]，本例还伴有HE4的升高。由于肿瘤细胞具有内分泌功能，产生甲状旁腺素相关蛋白（PTH-rp）促进骨钙释放入血，进而引起高钙血症。患者多以恶心，呕吐，腹痛，腹胀等为主诉，临床表现为非特异性症状，其中恶心、呕吐、多尿等症状与高钙血症相关。本病例发病年龄、临床症状、实验室指标均与文献报道相符。

4.2 病理特征

本例卵巢高钙血症型小细胞癌大体标本切面灰粉、灰白、暗红色，广泛坏死、囊变、出血，与徐军等[6]报道病例一致。镜下肿瘤主要由相对一致的小细胞组成，大多病例表现为瘤细胞呈滤泡样腔隙，大小不等、形状不规则，腔内含嗜酸性胶样物质。病理组织学诊断上也需要与其它卵巢肿瘤相鉴别，比如卵巢透明细胞癌、黑色素瘤等。临床因其罕见并具有相对非特异性的组织学特征，仅依靠组织学诊断极具有挑战性[7]。有文献[8]研究结果显示SMARCA4基因突变和编码蛋白BRG1失表达有很高的一致性，SMARCA4（BRG1）失表达可视为确诊卵巢高钙血症型小细胞癌的金标准，是诊断卵巢高钙血症型小细胞癌既敏感又特异性的指标。本病例经免疫组化证实SMARCA4（BRG1）表达缺失。

4.3 影像表现及鉴别诊断

4.3.1 影像表现

卵巢高钙血症型小细胞癌报道较少，以个案报道居多，且与临床相关，影像学表现报道较少；在临床工作中若遇到卵巢的偏实性、异质性肿块，伴出血、坏死，同时患者血清钙、CA125水平升高，应考虑卵巢高钙血症型小细胞癌[9]。

卵巢高钙血症型小细胞癌影像表现以盆腔巨大囊实性肿块为主，病灶内可见囊变出血坏死，单侧发病，直径较大，文献[10]报道直径11～20 cm。由于病灶较大充满盆腔，部分肿瘤供血不足，易出血囊变坏死。实性部分多位于周边，中央囊变坏死，甚至呈蜂窝状，囊实性成分交织。虽然为恶性肿瘤，但肿瘤包膜完整，外侵征象不明显，以压迫周围组织结构为主。卵巢动脉增粗迂曲可以提示肿瘤于来源卵巢。MRI信号混杂，T1WI以低信号为主，其中高信号代表出血，T2WI以高信号为主。DWI呈明显高信号，ADC呈明显低信号，可能与肿瘤细胞小且排列紧密有关，高度提示恶性肿瘤。增强后呈渐进性明显强化，以静脉期强化为主，出血囊变坏死区无强化。

4.3.2 鉴别诊断

本例术前CT及MR均误诊为卵巢颗粒细胞瘤。CT可以根据供血动脉判断肿瘤来源，MR可以根据DWI判断肿瘤良恶性，但是从影像表现推断病理结果实属不易，需结合年龄，相关实验室检查等重要临床信息，以帮助鉴别诊断。

需要鉴别的女性盆腔以囊实性肿块为主要表现的肿瘤有颗粒细胞瘤、内胚窦瘤、无性细胞瘤、转移瘤、间质瘤等。

颗粒细胞瘤：幼女或成年妇女均可发病，肿瘤体积较大，密度或信号混杂，以实性肿块伴多发囊变为主要表现，伴有激素水平异常和子宫内膜增厚，增强后动脉期和静脉均轻到中度强化。“卵石征”或“海绵征”为其典型影像表现[11]。

内胚窦瘤：好发于儿童，发病年龄较卵巢高钙血症型小细胞癌小，几乎所有的内胚窦瘤实验室检查伴有AFP水平的升高。CT特征性表现为卵巢实质性为主肿块，增强后表现为明显强化，内见散在小片状低密度影无强化区，无强化区代表出血或胶样液体。

无性细胞瘤：年轻女性盆腔巨大囊实性肿块，实验室检查多伴有乳酸脱氢酶（LDH）和碱性磷酸酶（ALP）升高。MR影像表现具有一定特征，肿瘤表面及纤维间隔内可见邻近增粗的卵巢或子宫动脉供血，纤维血管呈“间隔样排列”[12]。

转移瘤：一般有原发胃肠道肿瘤病史，当卵巢出现肿块时，建议全腹增强检查，以免遗漏胃肠道肿瘤。

间质瘤：小肠或肠系膜间质瘤出现在女性盆腔易误诊为卵巢肿瘤，间质瘤与卵巢高钙血症型小细胞癌的供血动脉不同，间质瘤供血动脉来源肠系膜动脉。间质瘤易出现囊变，增强后肿块呈明显不均匀强化，肿块的实性部分多呈中度强化、持续强化，且主要表现为动脉期、静脉期、延迟期渐进性强化[13]。

影像学在区分肿瘤中并没有发挥重要作用，成像的作用是在分期、疗效评估和监测中。

4.4 治疗与预后

迄今为止，卵巢高钙血症型小细胞癌尚无标准疗法。治疗方式有手术、化疗、放疗和大剂量化疗后的自体干细胞移植，预后较差[14]。手术治疗联合辅助化疗是一线治疗手段，靶向治疗及免疫治疗可能有一定的应用前景[4]。

4.5 小结

卵巢高钙血症型小细胞癌是发生于年轻女性的罕见恶性肿瘤，常伴有高钙血症和CA125、HE4升高，临床表现无特异性。影像表现以单侧附件区巨大囊实性肿块为主，病灶内囊变、出血、坏死常见，卵巢动脉供血，DWI显示弥散受限，增强后渐进性明显强化，静脉期强化为主。与卵巢其他恶性肿瘤影像鉴别困难，需结合临床特征，提出卵巢高钙血症型小细胞癌诊断的可能性。影像科医生应该熟悉卵巢高钙血症型小细胞癌的影像表现，提高认识，以提高术前鉴别诊断的能力。