全身麻醉诱导期体外压迫胃部对胃进气及术后恶心呕吐的影响

曹雪莉，陈永新

(都昌县中医院麻醉科，江西 都昌 332600)

胃进气是全身麻醉诱导过程中十分普遍的现象，与诱导期间面罩通气有关[1]。严重的胃进气可影响手术视野和操作，甚至带来严重并发症，同时也是围手术期患者反流误吸和术后恶心呕吐的重要原因之一[2]。随着近年来胃超声的应用越来越广泛，有关面罩通气期间如何减少胃进气的研究逐渐增多，但目前尚缺乏对胃进气有效的防治方法。临床工作中，多在麻醉诱导面罩通气期间体外压迫患者胃部，以降低患者胃进气量。本研究拟采用胃超声技术，观察麻醉诱导面罩通气期间体外压迫胃部能否降低腹腔镜子宫切除术患者胃进气以及术后恶心呕吐的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取都昌县中医院2018年1月至2021年6月择期手术全身麻醉行腹腔镜下子宫切除术患者40例，ASA分级Ⅱ级，年龄18～64岁，BMI 18～28 kg·m-2。排除标准：1)患者24 h内服用过治疗呕吐相关药物；2)肝肾功能不全；3既往有胃部疾病及手术史；4)对麻醉药物过敏；5)精神障碍无法沟通者。按随机数字表法将40例患者分为试验组和对照组，每组20例。 本研究经本院医学伦理委员会批准，纳入患者均同意受试并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者进入手术室后均由专门护士开放外周静脉通道，监测心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：静脉注射盐酸咪达唑仑注射液0.05 mg·kg-1、枸橼酸舒芬太尼注射液0.5 μg·kg-1、丙泊酚乳状注射液2 mg·kg-1、苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg·kg-1，药物起效后由一名高年资麻醉科医生托起患者下颌进行辅助面罩通气，采用常规容量控制通气模式，设置潮气量(VT)为8 mL·kg-1，吸呼比(I:E)为1:2，呼吸频率(RR)为16次·min-1，吸入氧浓度为50%，气体流量为4 L·min-1。试验组在面罩通气开始时由一名经验丰富的胃肠外科医生进行体外压迫患者胃部，对照组不进行压迫操作。2组均在面罩通气2 min后进行气管插管，连接麻醉机，气体流量重新设置为2 L·min-1，术中调整RR为8～20次·min-1，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg(4.655～5.985 kPa)。麻醉维持：采用全凭静脉麻醉方法泵注丙泊酚乳状注射液4～8 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、苯磺酸顺式阿曲库铵1 μg·kg-1·min-1，维持BIS 40～60。术中维持心率血压变化幅度不超过入室时的20%。术后使用新斯的明常规拮抗肌松，待呼吸恢复后送入苏醒室继续苏醒，符合拔管指针后拔出气管导管。

胃窦部超声检查：选用彩色超声诊断系统观察患者胃窦部情况，检查由同一名从事多年腹部彩超诊断的专业人员进行。选用凸阵低频探头检查，定位在患者的上腹、剑突下面旁正中矢状面，检查过程中以患者的腹主动脉、肝左叶作为体内找胃窦部的标志物，方法为将超声探头在标志物附近进行滑动、旋转探头，以获得清晰的椭圆形胃窦部图像。使用工具测量胃窦区截面的长径(D1)及与之垂直的短径(D2)距离，采用公式计算胃窦区截面积(CSA)：CSA=D1×D2×π/4[3]。采用普遍应用的胃进气标准，即观察到患者胃窦区出现面积明显增大的声影或观察到“彗尾征”来诊断为胃进气[4]。见图1。

L：肝左叶；S：胃窦；AO：腹主动脉；SMA：肠系膜上动脉；1:长径；2：短径。

1.3 观察指标

1)记录2组患者年龄、体重指数(BMI)、手术时间、麻醉时间。

2)记录测量术前(T0)、面罩通气后2 min(T1)以及拔管即刻(T2)胃窦部的CSA及胃进气情况。

3)回访术后6 h内和术后6～12 h恶心呕吐发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较

2组患者的年龄、BMI、手术时间、麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较

2.2 2组患者不同时间点胃窦CSA和胃进气情况比较

T0时，2组患者胃窦CSA及胃进气情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。与T0时比较，T1、T2时对照组CSA明显增大、胃进气情况明显增加(P<0.05)；T1、T2时试验组CSA、胃进气情况明显小于对照组(P<0.05)。见表2—3。

表2 2组患者不同时间点胃窦CSA比较

表3 2组患者不同时间点胃进气情况比较

2.3 2组患者术后恶心呕吐发生情况比较

术后6 h内试验组患者恶心呕吐发生率明显低于对照组(P<0.05)，术后6～12 h 2组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 术后2组患者恶心呕吐发生情况比较

3 讨论

术后恶心呕吐是全身麻醉术后常见并发症之一，目前认为女性、非吸烟、腹腔镜手术、术前晕动病病史是其发生的主要危险因素[5-6]。术后恶心呕吐可引起患者不适，甚至剧烈呕吐导致水电解质紊乱、伤口缝线崩裂、反流误吸等严重并发症[7-8]。有研究[9]表明胃进气引起胃扩张致胃肠壁受到牵拉会刺激呕吐中枢，从而导致患者术后发生恶心呕吐情况增加，并且在术后6 h更为明显。

围手术期面罩通气会引起胃进气增加。陈自洋等[10]研究证实在面罩通气期间，相比较12、20以及24 cmH2O压力通气组，16 cmH2O压力通气对于肥胖患者更加有效且胃胀气情况更少。在不同通气容量面罩通气对胃进气的影响研究[11]中发现，与6 mL·kg-1通气组和8 mL·kg-1通气组相比，7 mL·kg-1进行面罩通气可有效避免胃进气的发生。可见面罩通气引起胃进气多少与面罩通气压力及通气的VT存在一定关系。高红梅等[3]发现与气管导管相比，选择流线型气道喉罩进行术中机械通气并未增加患者的胃进气情况。本研究2组患者在面罩通气前胃窦CSA、胃部进气情况比较差异无统计学意义，但面罩通气2 min后以及拔管后即刻对照组患者胃窦CSA、胃进气情况明显增加，而试验组增加不明显，2组比较差异有统计学意义，表明临床中进行体外压迫胃部可有效降低诱导期胃部进气。

腹腔镜下子宫全切术合并了多种术后恶心呕吐的危险因素，因此术后恶心呕吐往往较高，据报道[12]甚至可超过80%。本研究中试验组和对照组患者术后6 h内恶心呕吐发生率分别为30.0%和65.5%，术后6～12 h发生情况略有缓解；试验组术后6 h内恶心呕吐发生率要明显低于对照组，而2组在6～12 h的情况并无明显差异。表明术后6 h可能是恶心呕吐的高发时期；相较术后6～12 h,体外压迫胃部对降低术后6 h内恶心呕吐发生率更明显。

综上所述，在腹腔镜下子宫切除术患者麻醉诱导过程中应用体外压迫胃部，能有效减少胃进气以及降低患者术后6 h内恶心呕吐的发生率。本研究纳入样本量较小，存在一定局限性，期待更大样本进一步验证。