经口联合颏下腔镜与开放甲状腺手术的对比研究

唐志强，张海清，沈 叶，顾 琤，单远洲

(上海市奉贤区中心医院普外科，上海 201499)

随着超声检查的普及和广泛开展，我国甲状腺癌的发病率显著升高。传统的开放甲状腺切除术和淋巴结清扫术是甲状腺癌有效的治疗手段，但其尚存在诸多缺点和不足，尤其是颈前留下的手术瘢痕显著影响美观，给特定人群患者造成一定的心理压力。经口舌下入路腔镜甲状腺手术由WILHELM等[1]首先报道，虽然其具有创伤小、美观等优点，但操作难度大，故而陆续有学者改用经口腔前庭入路行腔镜甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)[2]。然而该入路操作孔和观察孔距离较近，容易产生“筷子效应”。上海市奉贤区中心医院普外科将观察孔移至颏下，并积累了27例经口联合颏下入路腔镜下甲状腺乳头状癌手术相关经验，本文对27例经口联合颏下入路腔镜甲状腺手术(transoral endoscopic thyroidectomy via submental and vestibular approach，TOETSMVA)进行分析总结，并与传统开放手术比较其安全性及疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2019年1月至2021年1月于本科因甲状腺乳头状癌行外科手术治疗的患者为研究对象，根据患者的手术方式分为开放手术组和经口联合颏下腔镜手术组。为了与腔镜手术组相匹配，开放手术组的纳入标准：1)患者病理结果证实为甲状腺乳头状癌，且肿瘤直径不超过2 cm；2)患者为初次手术。排除标准：1)患者年龄<18岁或>60岁；2)除甲状腺切除+中央区淋巴结清扫外，患者还行颈侧区淋巴结清扫术。

1.2 研究方法

1.2.1 TOETSMVA手术适应证和禁忌证

根据《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018版)》[3]并结合本科具体情况选择。适应证：1)术前穿刺细胞学检查结果证实为甲状腺乳头状癌且肿块直径不超过2 cm；2)患者有美容的需求和考虑，要求采用腔镜手术并签署同意书。禁忌证：1)患者年龄<18岁或>60岁；2)肿块直径大于2 cm 或病理学提示为未分化型癌；3)术前超声或CT等影像学检查提示可能存在颈侧区淋巴结转移或气管、神经侵犯，可能需要行颈侧区淋巴结清扫或扩大根治术；4)存在张口受限、口腔感染、佩戴口齿矫正器或口腔解剖异常；5)有颈部手术或放疗史；6)合并存在严重的甲状腺功能异常，如未控制的甲状腺功能亢进或减退等；7)其他手术或麻醉禁忌证，如一般状况差、严重的心肺或肝肾功能障碍等。

1.2.2 手术方法

开放手术组：全身麻醉插管，患者仰卧位，双臂外展，颈部过伸。在胸锁关节上两横指处做Kocher切口，分离肌肉和皮瓣，暴露颈总动脉、迷走神经和颈内静脉，暴露甲状腺，分离颈内静脉，剥离甲状腺中静脉及甲状腺下动脉、结扎切断，剥离甲状腺上动脉、结扎切断，保护喉上神经，剥离甲状腺后侧，保护喉返神经和甲状旁腺，整块切除中央区淋巴及脂肪组织，术毕于术野放置引流管。患者术前和术后均不使用抗生素。

TOETSMVA手术组：术前30 min和术后48 h内常规给予抗生素预防感染。全身麻醉插管后在颏下2指处作一1.5 cm横向切口，皮下分离棒钝性分离，置入10 mm trocar并CO2注气。在口腔双侧第一磨牙处各置入5 mm trocar。采用中央入路行甲状腺切除术和同侧中央区淋巴结清扫术。手术标本通过颏下的观察孔取出。术毕于术野放置引流管。所有手术由同一组医师团队(有腔镜甲状腺手术经验)完成。

1.2.3 观察指标及评判

1)外科手术参数，包括手术耗时、术中失血量、术后引流量、术后住院时间、淋巴结清扫总数、阳性淋巴结比例；2)术后住院期间和随访观察半年时患者并发症情况，包括喉返神经损伤、甲状旁腺功能减低、手术部位感染以及下颏部位感觉减退；3)术后24 h疼痛程度、美容效果和满意度。疼痛评分使用视觉模拟评分(VAS)法进行评估；美容效果和满意度使用1—10评分，分数越高表示越满意。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较

本研究共纳入经口联合颏下入路腔镜组患者27例和开放手术组患者76例。2组患者肿瘤直径和肿瘤位置比较差异无统计学意义(P>0.05)。TOETSMVA组患者女性比例显著高于开放手术组、而年龄小于开放手术组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

2.2 2组患者外科手术指标比较

同开放手术组相比，TOETSMVA组患者手术耗时较长(P<0.05)。2组术中出血量、术后引流量和术后住院时间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。虽然TOETSMVA组清扫的淋巴结阳性比例与开放手术组类似(P>0.05)，但TOETSMVA组清扫的淋巴结总数显著多于开放手术组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者外科手术指标比较

2.3 2组患者术后并发症比较

2组患者术后住院期间喉返神经损伤、甲状旁腺功能减低、手术部位感染以及下颌部位感觉减退发生率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。开放手术组出现5例暂时性喉返神经损伤(4例左侧，1例右侧)和3例暂时性甲状旁腺功能减低；TOETSMVA组出现2例暂时性喉返神经损伤(左侧)和1例暂时性甲状旁腺功能减低，未发生手术部位感染及下颌部位感觉减退。2组患者术后半年随访时间均无一例发生并发症。

表3 2组患者术后住院期间并发症的比较

2.4 2组患者术后疼痛、美容效果和满意度比较

TOETSMVA组患者术后24 h疼痛VAS评分与开放手术组比较差异无统计学意义(P>0.05)，TOETSMVA组患者满意度和美容效果评分均显著高于开放手术组(均P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后疼痛评分、满意度和美容效果评分比较 分

3 讨论

目前有关TOETSMVA的报道较少。CHEN等[4]报道了1例经口联合颏下入路成功摘除一4.2 cm甲状腺腺瘤案例。随后SUH等[5]总结了单中心14例经口联合颏下入路甲状腺良性病变手术的经验，发现该术式无喉返神经、颏神经损伤或颏部疼痛等并发症。此外，PERIGLI等[6]报道了22例经口联合颏下入路术式病例，术后2例出现了暂时性喉返神经损伤和下颌部感觉异常。这些结果均表明TOETSMVA具有良好的应用前景。

本研究发现，同传统开放手术相比，TOETSMVA组手术耗时较长，而2组患者的术中出血量、术后引流量和术后住院时间比较差异却无统计学意义。赵清泉等[7]比较了22例TOETVA与28例开放手术资料，发现腔镜手术时间长于开放手术组，但2组患者的术中出血量及住院时间比较差异均无统计学意义，这与本研究的结果相一致。ANUWONG等[8]对200例TOETVA研究表明，手术平均耗时97 min，术中平均失血量30 mL。FU等[9]对21例经口联合颏下入路甲状腺手术患者的回顾性分析表明，该术式平均手术耗时138.8 min，平均住院时间为3.3 d，与本研究结果类似。TANAVDE等[10]研究表明，TOETVA手术耗时受到患者年龄、性别和甲状腺叶大小的影响。毫无疑问，操作时间同时也与操作者的熟练程度有关。RAZAVIR等[11]对TOETVA学习曲线的研究发现，外科医生至少需要实际操作11例才能达到熟练水平。实际上经口联合颏下入路较TOETVA学习曲线更短，初学者更容易掌握。此外，中央区淋巴结清扫彻底也是经口联合颏下入路的优势。一项包含7项研究、共计1465例TOETVA的荟萃分析[12]发现TOETVA所清扫的淋巴结总数显著多于开放手术组，与本研究结果一致。

颏神经损伤一直是TOETVA手术的潜在并发症。解剖学上，颏神经孔位于下颌第一磨牙根部后方和第二磨牙根部前方，行走趋于表浅，受损后患者表现出下颌中部感觉减退。此外，颏孔距离下颌骨中线距离仅约3.5 cm左右，而TOETVA手术需在口腔前庭作一2 cm横向切口，故而比较容易损伤颏神经。然而，ANUWONG等[13]对422例TOETVA的分析发现，仅有0.7%的患者术后出现颏神经损伤，且所有患者术后4个月后症状均消失。王勇等[14]总结了单中心150例TOETVA术后并发症情况，发现3例暂时性和2例永久性喉返神经损伤，1例手术部位感染和1例暂时性颏神经损伤。与该研究[14]类似，本研究颏神经损伤比例并不高，这可能与以下因素有关：1)将观察孔置于颏下，降低了颏神经受损的可能性；2)适应证要求结节大小不超过2 cm。肿瘤结节过大则对应的手术切口则可能需相应增大，后者又增加了颏神经受损的可能性。此外，经口联合颏下入路容易放置引流管，而充分引流也是减少术后手术部位感染的重要举措。

本研究TOETSMVA组术后24 h疼痛与开放手术组比较差异无统计学意义，这与刘招娣等[15]研究结果一致；而TOETSMVA组的美容效果明显优于开放手术组。因此，TOETSMVA可能更适合于对美容有较高要求的特定人群，如演员、模特等。

综上所述，本研究对比了TOETSMVA与开放甲状腺切除术治疗甲状腺乳头状癌的安全性及疗效，发现TOETSMVA组手术耗时较长，但淋巴结清扫更为彻底，美容效果也更佳；2组患者术中出血量、术后引流量、住院时间以及术后并发症的发生率比较差异无统计学意义。因此，TOETSMVA安全性不劣于传统开放手术，且中央区淋巴结清扫更为彻底，适合于对美容有较高需求的早期甲状腺癌患者。