西北偏远地区开展3D腹腔镜下保留肾单位手术的可行性研究

张 健，陆敬义

（新疆克拉玛依市中心医院泌尿外科，新疆 克拉玛依 834000）

近年来随着微创外科技术的发展，腹腔镜手术因具有创伤小、术后患者的并发症少、恢复快等优势，已成为临床上常用的手术方式之一[1]。但进行腹腔镜手术的操作难度较大，初学者的学习曲线较长，且手术设备费较为昂贵，因此该手术在我国少数地区（特别是偏远地区）尚未广泛开展，开放性手术在这些地区仍有着不可替代的地位[2]。我国西北地区经济发展相对滞后，因此腹腔镜手术在当地的开展受到较大限制，大部分医院开展腹腔镜手术较晚，有一些医院至今仍无法开展该手术。得益于我国的对口帮扶战略，我院泌尿外科在上海市及众多省市专家的帮扶下，于2016年成功独立开展了3D腹腔镜下保留肾单位手术，效果令人满意。在本文中，我们回顾性分析了我院泌尿外科自2016年1月至2021年5月开展的3D腹腔镜下保留肾单位手术的病例资料，探讨西北偏远地区开展该手术的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 择2016年1月 至2021年5月 在 我 院 进行腹腔镜下保留肾单位手术的29例T1期肾肿瘤患者作为研究对象。其纳入标准是：年龄为30～75岁；病情符合T1期肾肿瘤的诊断标准，且经泌尿系统彩超检查、增强CT检查、肾血管造影检查及术后病理学检查得到确诊；肿瘤未发生远处转移；病历资料完整；知晓本研究内容及手术风险，并签署了知情同意书。其排除标准是：术前进行影像学检查提示肿瘤有远处转移的可能；存在凝血功能障碍；有肾脏手术史；术中转行开腹手术；合并有严重的心肺疾病。将其中接受2D腹腔镜下保留肾单位手术的20例患者设为对照组，将其中接受3D腹腔镜下保留肾单位手术的9例患者设为试验组。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

对所有患者均完善相关的术前准备工作，所有手术均由我院同一手术团队完成。对试验组患者进行3D腹腔镜下保留肾单位手术，方法是：对患者进行气管插管机械通气及全身麻醉，使其保持健侧卧位，将腰桥垫高。采用常规三孔法建立腹膜后间隙，分别于三孔内置入10mm、12mm、12mm的操作套管（Trocar）。连接气腹机，建立二氧化碳人工气腹。打开3D腹腔镜操作系统，在3D腹腔镜下于腹膜后间隙内用超声刀自上而下“之”字形清除腹膜外脂肪，打开Gerota筋膜，进入肾脏的脂肪囊。沿腰大肌表面无血管区向肾脏中间锐性剥离[3]，找到腰大肌内侧的镰状韧带，在其内侧可见暴露的肾动脉。根据肿瘤的位置（通过术前进行影像学检查明确肿瘤的位置）沿肾脏表面充分游离肾脏，显露肿瘤。用哈巴狗血管夹（Bulldog）阻断肾动脉的血流，不阻断肾静脉的血流。在阻断肾动脉血流的同时台下巡回护士开始计时[4]。在距肿瘤周围0.5～1cm的肾包膜表面，用腔镜剪刀在肿瘤包膜表面与正常肾脏交界面处将肿瘤完整切除（以剪、推结合的方式切除肿瘤）。用1-0号和2-0号倒刺线分两层连续缝合肾脏创面，用Hem-O-Lok夹间断夹住缝线，将其收紧[5]。松开哈巴狗血管夹，恢复肾动脉的血流灌注。仔细检查有无创面出血，若发现创面出血，可酌情补救性缝合1～2针。用标本收集袋将切除的组织取出，交患者家属阅目后送至病理科进行病理学检查。在直视下于术区髂前上棘处放置20号乳胶引流管，缝合手术切口。对对照组患者进行2D腹腔镜下保留肾单位手术，方法是：对患者进行气管插管机械通气及全身麻醉，使其保持健侧卧位，将腰桥垫高。采用常规三孔法建立腹膜后间隙，分别于三孔内置入10mm、12mm、12mm的Trocar。连接气腹机，建立二氧化碳人工气腹。打开2D腹腔镜操作系统，在2D腹腔镜下开展手术，手术步骤与试验组相同。

1.3 观察指标

比较两组患者手术的时间、术中肾脏热缺血的时间、术中的失血量、术后拔除引流管的时间、术后住院的时间及术后肾脏肿瘤局部复发或远处转移的情况。比较两组患者术前、术后当天、术后1个月及术后3个月血清肌酐的水平。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0软件处理本研究中的数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料用%表示，用χ²检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项临床指标的比较

两组患者均手术成功，术后对其进行6～36个月的随访显示其肾脏肿瘤均未出现局部复发或远处转移的情况。试验组患者手术的时间、术中肾脏热缺血的时间、术后拔除引流管的时间和术后住院的时间均短于对照组患者，其术中的失血量少于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者各项临床指标的比较（±s）

表2 两组患者各项临床指标的比较（±s）

组别 手术的时间（min）术中的失血量（mL）术中肾脏热缺血的时间（min）术后拔除引流管的时间（d）术后住院的时间（d）试验组（n=9）59.00±14.70 25.56±4.56 64.11±15.04 3.04±0.87 5.56±1.59对照组（n=20）75.85±15.69 29.75±3.42 79.50±11.02 4.05±1.00 8.15±1.53 t值 2.726 2.757 3.104 2.721 4.173 P值 0.0111 0.0103 0.0044 0.0112 0.0003

2.2 手术前后两组患者血清肌酐水平的比较

术前、术后当天、术后1个月及术后3个月，两组患者血清肌酐的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 手术前后两组患者血清肌酐水平的比较（μmol/L，±s）

表3 手术前后两组患者血清肌酐水平的比较（μmol/L，±s）

组别血清肌酐术前 术后当天 术后1个月 术后3个月试验组（n=9） 84.31±7.82 87.65±7.38 89.25±7.48 90.05±7.35对照组（n=20） 76.38±11.66 89.84±10.88 91.33±11.19 92.86±11.41 t值 1.855 0.5453 0.5069 0.6742 P值 0.0746 0.5900 0.6164 0.5059

3 讨论

早在20世纪，3D技术就已在临床上得到应用。但由于3D处理器及主机等设备价格昂贵且临床操作时搬运不方便，导致3D技术未能在临床上得到广泛应用[6]。近年来随着微创外科技术的发展，3D腹腔镜技术逐渐成熟并在国内外各大医院得到广泛应用。以往的2D腹腔镜采用的是平面成像技术，手术医生因缺少立体空间感，对手术部位的解剖关系有时难以区分，可在一定程度上增加手术操作的难度，且易对患者造成不必要的损伤。3D腹腔镜的三维成像技术能很好地克服2D腹腔镜平面成像的缺点，可为手术医生提供一个类似于立体电影一样的手术视野，能将腹腔的解剖结构立体地展现出来，有利于医生精准地判断组织结构的位置关系，进行复杂的手术操作[7]。与2D腹腔镜手术相比，3D腹腔镜手术掌握起来更加容易，初学者经过简单的培训及练习就能明确3D腹腔镜手术立体定位的方法，学习曲线较短。国外有学者进行了一项前瞻性、完全随机对照试验，将24名初学者分成两组，一组学习传统的2D腹腔镜手术，另一组学习3D高清腹腔镜手术，研究结果显示，学习3D高清腹腔镜手术的学员比学习传统2D腹腔镜手术的学员能更快掌握腹腔镜操作技术。有学者对26名腹腔镜新学员及6名有丰富操作经验的腹腔镜医生进行2D及3D腹腔镜系统培训，结果显示，无论是初学者还是有丰富操作经验的腹腔镜医生都喜欢使用3D腹腔镜系统[8]。本研究中，试验组患者手术的时间短于对照组患者。这充分说明进行3D腹腔镜手术能更好地暴露手术视野，有利于进行各项手术操作，进而可缩短手术的时间。但在本研究的过程中，笔者发现部分习惯使用2D腹腔镜系统的医师在初次使用3D腹腔镜系统后会出现眩晕等不适感，但通过短时间的调整后大部分医生能够适应。

本研究的结果证实，对西北偏远地区的T1期肾肿瘤患者进行3D腹腔镜下保留肾单位手术的效果显著，具有手术的成功率高、创伤小、术中的失血量少、手术的时间及患者术后恢复的时间短等优势。西北偏远地区开展3D腹腔镜下保留肾单位手术是完全可行的。