术后康复指数在腹腔镜结直肠癌加速康复外科中的应用研究*

车金超，王腾祺，冯海平，孙海滨，田永静

(巴彦淖尔市医院，内蒙古 巴彦淖尔 015000)

2001年，丹麦学者Henrik Kehlet教授提出了加速康复外科(ERAS)理念[1]，目的是缩短住院时间、减少术后并发症和降低医疗费用。很多学者使用住院时间、术后并发症、术后应激反应、住院费用等指标[2]评价ERAS的效果。在我国，因医保等原因，检查多在住院后进行，多采用术后平均住院时间作为评价指标[3]。有研究以经口进食量再结合患者出院意愿作为出院标准[4-5]，不同的出院标准必定会对患者平均住院时间产生影响。 ERAS在降低创伤与应激反应、促进患者加速康复的同时还要提高患者的生活质量和满意度。 仅依靠上述这些客观的临床数据无法反映患者真实的感受。所以，本研究提出了术后康复指数(PRI)的概念，通过创新性自制的量化评分表，反映结直肠癌手术患者症状和功能领域状态，将术后和术前评分进行比较，评估患者术后生活质量的变化，旨在对ERAS的效果进行量化评价。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2018年11月至2019年11月本院胃肠外科收治的择期行全身麻醉腹腔镜结直肠癌手术患者113例，其中男68例(60.18%)，女45例(39.82%)；年龄33～87岁，平均(62.69±10.93)岁；直肠癌62例(54.87%)，结肠癌51例(45.13%)；Ⅰ期29例(25.66%)，Ⅱ期37例(32.74%)，Ⅲ期47例(41.59%)；低位直肠癌(预防性回肠造口)26例，其中Ⅰ期4例(15.38%)，Ⅱ期9例(34.62%)，Ⅲ期13例(50.00%)。所有患者围手术期管理均严格执行2018版ERAS专家共识，并获得医院伦理委员会批准。

1.1.2纳入标准 (1)通过纤维肠镜、病理检查确诊为结直肠恶性肿瘤；(2)手术均由胃肠外科同一医疗团队施行，手术方式为腹腔镜结直肠癌根治性切除吻合术(一期吻合)；(3)术前腹部CT、磁共振成像平扫和(或)强化检查诊断为结直肠肿瘤，未发现肝、脾等远处转移；(4)术前未进行新辅助放疗和(或)化疗；(5)术前实验室检查无明显凝血功能障碍；(6)一般营养状况良好，营养风险筛查评分小于3分；(7)美国麻醉医师协会分级小于或等于3级；(8)术前无严重心、肺功能障碍等手术禁忌证；(9)无认知功能障碍；(10)无焦虑、抑郁症病史，以及抗焦虑、抑郁用药史；(11)自愿参与本研究。

1.1.3排除标准 (1)临床路径上出现严重并发症(吻合口瘘、粘连性肠梗阻、出血、尿潴留等)；(2)失访者。

1.1.4出院标准 根据《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》出院标准：(1)恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂；(2)无须静脉输液治疗；(3)口服镇痛药物可良好止痛；(4)伤口愈合佳，无感染征象；(5)器官功能状态良好，可自由活动；(6)患者同意出院。

1.2方法

1.2.1量表的制作 本研究采用的量化评分表以EORTC QLQ-C30量表为基础，参照现有的评分量表[如整体营养状况评估量表、卡氏评分表、简明健康状况调查问卷(SF-36量表)、疼痛视觉模拟评分、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等]简化、改良而成，共12项量化指标，包含7项一般状况与症状领域和5项功能领域量化指标。见表1、2。预实验对评分表进行效度和信度的检验表明，该量化评分表具有较好的效度及信度。

表1 一般状况与症状领域量化评分标准

表2 功能领域量化评分标准

1.2.2康复程度评估 使用自行设计的PRI量化评分表于术前1 d、出院当天、术后30 d进行评分，将术后指标与术前指标进行对比，计算PRI(术后指标量化评分/术前指标量化评分×100%)，评估患者出院当天、术后30 d的康复程度。

2 结 果

113例患者出院时精神、食欲、体重、体力状况、家庭理解与配合、社会活动影响6项量化指标PRI均小于100%；疼痛、恶心/呕吐、腹胀、腹泻、自身对癌症的认识、紧张/焦虑6项量化指标PRI均大于100%；术后30 d精神、食欲、体重、体力状况、家庭理解与配合、疼痛、恶心/呕吐、腹胀、腹泻、自身对癌症的认识、紧张/焦虑11项量化指标PRI均大于100%；仅社会活动影响1项量化指标PRI<100%；出院时12项量化指标平均PRI为97.2%；术后30 d 12项量化指标平均PRI为105.6%。见表3。

表3 术前1 d、出院当天、术后30 d量化评分及PRI比较

3 讨 论

本研究主要对现行的ERAS流程评价指标用量化评分表的方式将指标量化为具体的分数，并将术后各项指标与术前进行比较，得出PRI评价患者的康复程度。PRI能快速评估患者手术前后症状和功能领域的状态变化，有助于临床医护人员为患者提供更合适的治疗策略，以提高患者生活质量和临床疗效满意度。

结直肠癌患者术前常出现紧张、焦虑、恐惧、抑郁等临床表现，术前常规宣教谈话可减缓患者及家属对手术本身的紧张、焦虑情绪。MOSHER等[6]纳入14项随机对照试验中3项干预措施对多种精神健康结果的影响显著。术后疼痛、担心可能出现并发症等因素可能会再次增加患者的精神负担，而顺利出院后回到家中熟悉的生活环境和生活方式会使患者精神状态较前好转。

结直肠癌是一种慢性消耗性疾病，患者入院时可有食欲不佳的表现，出现营养不良。2020年一项全国22个主要省市80家三甲医院参与的观察性多中心研究结果显示，超过84.1%的结直肠癌患者出现不同程度的营养不良[7]。患者经手术干预重建消化道，手术创伤、应激反应、逐步过度饮食等均可能成为患者出院时精神、食欲、体重、体力状况PRI<100%的原因。通过对患者一段时间合理的营养支持及饮食干预，精神、食欲、体重体力状况均可得到一定恢复。

在ERAS理念下优化麻醉方式、使用多模式镇痛可减轻患者术中的应激，缓解患者术后疼痛，因此，麻醉、镇痛方法和药物的选择非常重要。本院参照文献[8]，预防性使用非甾体抗炎药、腹横肌平面阻滞等多模式镇痛方法以改善腹腔镜结直肠癌术后患者的镇痛效果，减少术后阿片类药物的使用及加快术后恢复。因此，患者出院当天及术后30 d疼痛PRI均大于100%。

胃肠道术后患者在肠内营养过程中最常见的并发症表现为腹胀、恶心/呕吐、腹泻等，肠内营养可保护肠道菌群结构，防止胃肠黏膜萎缩[9]。早期适应性口服肠内营养液可减轻术后因不耐受导致的不适感，降低腹胀、腹泻等不良反应发生率。有研究表明，早期口服饮食有利于胃肠功能恢复和改善[10-11]。术后胃肠功能恢复缓慢、阿片类药物使用等因素会导致患者出现恶心/呕吐。一项meta分析结果显示，术后咀嚼口香糖可促进患者术后胃肠功能的恢复[12]。本院术前采用的适应性训练措施包括咀嚼口香糖、适应性口服肠内营养液等，因此，出院当天及术后30 d恶心/呕吐、腹胀、腹泻PRI均大于100%。

根据病情需要，部分结直肠癌患者需行结肠造口术或预防性回肠造口术，本研究113例患者中26例患者做了造口术。事实上，与无造口的患者比较，有造口的直肠癌幸存者有耻辱感[13]。部分结直肠癌患者做结肠造口术或预防性回肠造口术限制了其社会交往。可能是术后30 d社会活动影响PRI<100%的一个重要原因。当然也可能与不愿让他人得知自己病情、难以适应身体限制、角色变化(如丧失工作能力)等原因有关。

本研究12项量化指标包含了7项一般状况与症状领域和5项功能领域量化指标，是结合临床经验及相关量表初步制定出来的，每项指标的分值和权重可能存在不合理之处，在后续的研究中需进一步查阅文献及相关量表，在本研究基础上将观察指标进一步整合，优化量表。另外，本研究仅收集了术前、出院当天、术后30 d的观察指标，数据较少，在后续研究中可考虑每天均对患者的观察指标进行评分，动态观察各项指标，更能反映出患者的康复程度。

综上所述，实施ERAS的腹腔镜结直肠癌手术患者出院时可恢复至术前的97.2%，出院1月时PRI可达105.6%，较术前状态更好；初步证实PRI可用于实施ERAS的腹腔镜结直肠癌手术患者的术后评价，但需进一步优化。