行动研究法在综合内科住院患者标本检验前质量控制中的应用*

祁 娜 董晓燕 张彦军

兰州大学第一医院东岗院区综合内科，甘肃省兰州市 730020

准确的标本检验结果能够反映出患者的病理、生理、生化、免疫现状，为疾病诊疗及预后判断提供重要依据。从检查项目申请、准备、采集、转运到实验室检验、报告签发涉及多个环节，任何一个环节出现差错都会影响到检验结果的准确性。研究显示标本检验前质量不合格是造成检验结果误差的关键因素，Astion ML等[1]报道检验前质量不合格占总检验错误的71%，国内田敏等[2]报道血气分析检测失败或结果误差69.7%是由于检验前标本质量缺陷所致，由此可见检验前标本质量是保证检验结果准确性的基础。影响标本检验前质量的因素多样复杂，质量控制难度大，有必要寻求一种科学的方法对标本检验前质量进行控制，以提高标本的合格率。行动研究法强调研究与实践的紧密结合，通过提高参与者的反思意识来改进工作、持续提高质量，被广泛应用于护理教学、护理管理等领域[3]。我院综合内科自2020年2月起应用行动研究法进行标本检验前质量控制，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 兰州大学第一医院是一家三级甲等教学医院，综合内科主要收治心血管、呼吸、消化、内分泌等疾病患者，患者人群以中老年者居多。2019年1月—2020年1月共采集住院患者标本9 801份，其中血液标本(非抗凝血)2 043份、血液标本(抗凝血)3 740份、体液常规3 836份、微生物培养182份，累计出现58例检验前不合格标本，不合格率为0.59%。2020年2月—2021年2月应用行动研究法进行标本检验前质量控制期间累计采集住院患者标本10 242份，其中血液标本(非抗凝血)2 367份、血液标本(抗凝血)3 772份、体液常规3 932份、微生物培养171份。

1.2 方法

1.2.1 成立行动研究小组：由综合内科护士长担任组长，成员包括临床护士、质控护士、检验科主管技师、标本配送员。小组成员均经过培训，明确自身职责、任务，所有人员均须参与反思、讨论和方案的修订。

1.2.2 明确问题：根据检验科反馈，2019年1月—2020年1月共出现检验前不合格标本58例，通过对不合格标本进行汇总分析，导致标本不合格的类型主要包括：抗凝标本凝集(14/58)、样本量不足(12/58)、送检不及时(9/58)、溶血(9/58)、标本污染(7/58)、标本类型错误(5/58)、容器错误(2/58)。经小组讨论决定本次行动研究的主题为用行动研究法提高检验前标本质量。

1.2.3 制定计划及开展行动：(1)计划。组织小组成员讨论认为造成标本检验前不合格的主要原因包括：护士采集知识欠缺、标本检验前工作流程不规范、对患者及家属宣教、指导不到位。针对上述原因，主要围绕标本采集和标本配送两个环节制定改进措施。(2)行动。①组织人员对《标本采集手册》进行修订，一是以表格的形式对每个检测项目的标本类型、需要采集量、采集时机、采集器具选择、采样时长、采集要点、盛装容器、抗凝要求、标本保存、配送转运注意事项归类细化；二是制作标本检验前流程口袋书，便于护士随身携带、查阅；三是邀请护理部及检验科专家对护士进行采集技术和检验前流程培训；四是将标本检验前操作纳入绩效考核。②做好患者心理疏导、宣教及严格履行采集前告知；对需自留体液标本的患者，发放图文宣教资料并由主管护士对照宣教材料进行讲解和指导，尤其对自留尿、粪便、痰液等标本的患者进行采集方法、采集时间及防污染教育；根据检验项目医嘱在标本盛装容器上粘贴条形码后交由患者留取标本，同时发放多个容器时，将容器分别置于一次性塑料封口袋内交给患者，标本收交时对标本类型、留取量、个人信息进行查对。③标本采集后及时通过医院信息系统(Hospital Information System，HIS)进行医嘱核对和医嘱执行确认操作，并检查盛装容器的密封性能后扫码暂存于适宜的温湿度环境待配送员取样。④设楼层标本配送员2名，驻科配送员2名；建立配送员责任制度，要求驻科配送员须通过HIS系统实时关注最新标本采集情况并及时送检；加强配送员标本转运知识培训，强化其在标本接收、配送中严格执行无菌操作意识，对特殊标本使用专用运转箱；赋权配送员对出现液体渗漏、标签模糊等不合格标本予以拒收；对因延误送检导致的检验前标本不合格在配送员当月的绩效考核中予以扣分。(3)观察。护士长和质控护士对患者宣教、日常标本采集过程、暂存、配送等环节进行动态观察，并对观察到的结果进行全面记录，对反馈的不合格样本及时落实到采集者个人。(4)反思。召开小组反思会，总结行动研究的效果，对前一阶段措施落实不到位的方面和出现的标本不合格问题进行原因分析，存在的主要问题及原因：①部分护士存在标本混匀手法错误，说明护士对不同颜色采集管的混匀方法未掌握；②出现5例自留标本污染，分析系图文宣教资料字体过小，老年患者阅读存在一定障碍，影响了宣教效果所致；③出现2例输液侧采血和4例样本量不足，说明护士采集技术欠缺、责任心不强。针对上述问题，采取如下改进措施：对图文宣教资料进行修订后重新印刷，对护士进行采集知识再培训，对《标本采集手册》进行进一步完善。(5)观察、反思与总结。护士长和质控护士对上一阶段出现标本不合格的突出问题进行重点追踪观察，定期组织反思会，在这一循环中仅出现1例污染所致的检验前标本不合格，通过对干预措施的修正，再未出现新的问题。

1.3 观察指标

1.3.1 标本检验前不合格率：由质控护士收集标本检验前不合格例数，计算不合格率。不合格率=不合格标本数/同期标本总数×100%。

1.3.2 标本配送时长：采样—取样时长=标本采集时间至配送员取样间隔时长；取样—送样时长=配送员取样至检验科接收标本间隔时长。

2 结果

2.1 标本检验前不合格率比较 行动研究实施后标本检验前质量不合格率为0.12%(12/10 242)，明显低于实施前的0.59%(58/9 801)，两者差异有统计学意义(χ2=35.19，P=0.000)。

2.2 标本配送时间比较 行动研究实施后采样—取样时长和取样—送样时长均比实施前明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 实施前后标本配送时长比较

3 讨论

研究表明[1-2]标本检验前质量不合格所导致的检验结果误差比率远远高于实验室检测不当因素，标本检验结果的误差会误导临床误诊误治、发生护理不良事件甚至引发医疗纠纷，廖庆萍等[4]对某院连续3年护理不良事件的分析显示标本采集错误占3%～4.4%，李艳辉等[5]报道某肿瘤医院有9.6%的住院患者发生标本检验相关的医疗纠纷事件。保证标本检验结果准确、可靠的基础在于标本检验前质量是否合格[6]，但由于标本检验前这一阶段涉及医生、患者、护士、配送人员等多个部门，增加了质量控制难度[7]，陈玉倩等[8]认为标本检验前质量控制重点在于提高标本采集、转运的规范化。

行动研究法以解决工作中的实际问题为核心[9]，遵循“计划—行动—观察—反思—计划”的流程，通过发现问题、制定方法、边行动边修正，从而促进问题的解决和护理质量的持续提高[3]。本研究严格按照行动研究法的步骤，首先对以往标本检验前不合格的类型、性质、危害、产生的原因进行全面分析，针对检验前标本质量控制涉及多部门、多环节的现状，制定了涵盖采集和保存转运全链条的针对性强、具体、可操作的干预方案，使执行有据可依；其次在方案具体实施中护士长和质控护士进行全要素动态观察，对观察到的预期结果和非预期结果均进行详细记录；最后对干预措施的实施效果进行评价和反思，尤其是对出现的非预期结果和新发现的问题进行原因查找，据此对干预方案进行修正，进入下一个循环周期。通过上述质量活动，住院患者标本检验前不合格率由实施前的0.59%下降到0.12%，差异有统计学意义(P<0.05)。

标本配送时间过长是造成检验前标本质量不合格的主要因素之一[10]，标本的及时送检不仅可以防止因溶血、细菌死亡、检材干燥等导致的标本不合格，而且为临床医生及时获取检验结果、做出临床判断奠定了基础，对保证医疗安全至关重要[6，11]。本研究中针对送检不及时导致较高比例的标本不合格这一现实，在原有2名驻楼层配送员的基础上增加2名驻科配送员，并要求驻科配送员实时监控HIS系统最新标本采集情况，做到及时送检，缩短了检验前标本在护士站留置时间。其次将延误送检导致的检验前标本不合格与绩效挂钩，进一步提高了配送员的责任心和送检积极性。结果显示，通过行动研究法对住院患者标本检验前质量进行控制，经第一个循环的观察，因标本配送时间过长导致的检验前标本不合格现象得到杜绝，采样—取样时长和取样—送样时长均比实施前明显缩短(P<0.05)，提示将行动研究法应用于综合内科住院患者标本检验前质量控制，能够缩短标本配送时长，降低检验前标本不合格率，并保证标本得到及时检验。

综上所述，将行动研究法应用于综合内科住院患者标本检验前质量控制，能够降低标本检验前不合格率和缩短标本配送时长，提高了检验前标本质量，使标本得到及时检验，为临床诊疗提供科学的依据。