重性抑郁障碍伴有非自杀性自伤的认知功能研究

陈娟秀

广东省佛山市第三人民医院临床心理科 528041

抑郁障碍是一种常见的慢性精神疾病，临床表现为情绪低落、兴趣下降、思维迟缓、人际交往冷漠等。2017年WHO统计[1]，全球约有3.22亿抑郁障碍患者，患病率约为4.4%，我国抑郁障碍患病率约为4.2%，抑郁障碍已成为世界致残疾病中的第4位。重性抑郁障碍(Major depressive disorder，MDD)是对家庭、人际关系、学习、工作、日常饮食睡眠及其他身体功能产生严重负面影响的疾病。非自杀性自伤(Non-suicidal self-injury，NSSI)行为是指不是以自杀为目的，直接或故意损伤身体，且不被社会及文化所认可的行为[2]。报道[3]显示，抑郁障碍是NSSI的重要诱因，18.0%～44.0%的抑郁障碍患者将出现NSSI行为。抑郁障碍引起认知功能下降已获得多数学者认可，但关于抑郁障碍出现NSSI行为是否将加重认知功能损伤，尚未获得足够关注。认知功能是影响工作、生活及人际交往的重要因素，深入了解MDD伴NSSI患者的认知功能变化，对于丰富心理康复医学资料及指导心理治疗有积极帮助[4]。本文采用横断面调查方法调查了MDD伴NSSI与不伴NSSI患者的认知功能差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院临床心理科2019年1月—2020年6月收治的MDD患者61例作为观察对象，均符合《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM-5)中关于MDD的相关诊断标准。NSSI行为参考DSM-5的标准：(1)实施自伤时候伴有一种或多种期望，如从紧张感觉或认知状态中获得解脱；解决人际交往问题；自伤可带来积极的情绪状态；(2)自伤行为不仅限于揭疮痂、咬指甲，且不被社会及文化所认可；(3)自伤行为不仅在重度、谵妄等意识状态异常下发生，无法从疾病状态中获得解释；(4)自伤行为在人际交往、学习或其他功能领域引起显著的应激反应或损伤；(5)在过去的1年中，超过5d未出现自杀意图的自伤行为，但自伤行为仅造成轻微或中度的身体伤害；(6)自伤行为与人际交往、负面心理有关，且NSSI想法无法被有效控制而频繁出现。符合上述标准即可诊断为NSSI。根据是否有NSSI分为对照组(不伴NSSI，42例)与观察组(伴NSSI，19例)。对照组中男25例，女17例，年龄19～39岁，平均年龄(27.84±4.69)岁；受教育年限7～19年，平均年限(10.42±2.81)年；汉密尔顿抑郁量表-17(HAMD-17)评分24～45分，平均HAMD-17评分(34.35±6.75)分。观察组中男11例，女8例，年龄21～36岁，平均年龄(27.42±4.69)岁；受教育年限7～15年，平均年限(10.18±2.64)年；HAMD-17评分25～47分，平均HAMD-17评分(34.60±6.49)分。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准：(1)均符合《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM-V)中关于MDD的诊断标准；(2)年龄≥18周岁；(3)具备一定的语言、理解、听力，可配合完成相关量表的评测工作；(4)知情知悉并同意本研究内容。排除标准：(1)既往颅脑损伤、脑卒中、脑肿瘤疾病；(2)精神发育迟缓、智力障碍；(3)严重心、肝、肾脏器官功能病变、肿瘤患者；(4)药物滥用、酗酒、吸毒者；(5)癫痫发作史；(6)无法配合或拒绝研究内容者。

1.3 方法 (1)抽象思维功能。威斯康星卡片分类测验(WCST)：采用128张反应卡(6个分类)实施测验。测验指标包含完成分类数(CC)：测试所完成的归类数，用于反映被测试者不同类别概念的掌握程度；正确应答数(RC)：代表测试中完成对应原则应答正确的数目；错误应答数(RE)：代表测试中错误应答的数目；持续性应答数(RP)：代表测试过程中明知某属性分类错误，但仍旧延续该属性实施分类数；持续性错误百分数(PREP)：代表测试原则改变后被测试者无法放弃旧的分类原则，仍旧延续原先的规则实施分类数占总应答数的百分比。(2)执行功能。采用连线测验-B 部分(Trail Making Test-B，TMT-B)评估，该实验将1～12数字与英文字母A～L各12个呈现无规律摆放，要求受试者按照数字与字母交叉连接的方式规律摆放，摆放顺序为1→A→2→B…12→L。记录患者完成该摆放顺序所耗费的时间(s)。(3)记忆功能。采用WMS-RC 中数字广度—倒背(DS-RO)测试，该测试将2～9位数组成的数字串展现给被测试者，先顺着念，后将展示的数字撤去后，由患者背出数字，以患者能记录的最大位数为最终计分，计分范围为2～9分。(4)注意力。采用持续操作测验(CPT)测试。该测试将5～11位数组成的数字串出现在屏幕上，选择数字任意3个数字作为观察点，如“4”“7”“9”等；当数字串中出现目标数字作为观察点，点击鼠标确定，测试数字组数为100个，计算正确反应数，CPT得分为对应的正确反应数(分)。

2 结果

2.1 两组患者抽象思维功能评测结果比较 观察组的RC显著低于对照组，RE、PREP显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者WCST评测结果比较

2.2 两组患者执行功能、记忆功能及注意力比较 观察组的DS-RO及CPT得分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者TMT-B、DS-RO及CPT测验结果比较

2.3 MDD患者抽象思维功能与执行功能、记忆功能及注意力相关性分析 MDD患者的WCST测验中RC、RE及PREP与TMT-B、DS-RO及CPT有显著的相关性(P<0.05)。见表3。

表3 MDD患者抽象思维功能与执行功能、记忆功能及注意力相关性分析

3 讨论

抑郁患者普遍存在即刻记忆、语言功能、注意力及延时记忆功能下降。Brand等[5]研究发现，抑郁障碍患者经WCST测验的RE、RP、概念化水平百分数、学习能力指标均与正常人有明显差异，且上述评测结果与抑郁障碍患者的HAMD评分存在显著的相关性。这提示，抑郁障碍不仅引起了认知功能损伤，且抑郁越严重，患者的认知功能损伤程度越明显。抑郁障碍可经海马体损伤及HPA轴功能紊乱，引起语言功能、注意力、延时记忆、思考、逻辑能力等认知功能下降。抑郁是NSSI行为的重要诱因，但关于NSSI是否可引起认知功能进一步下降，心理医学上尚不明确。

抽象思维功能、执行功能、记忆功能及注意力是认知功能的重要组成部分；WCST是抽象思维功能的重要评测方式，抽象思维功能损伤不仅涉及前额、叶皮质，还包含顶叶、颞叶及基底节等区域。研究[6]发现，WSCT测验中的RE、PREP、RP与智商呈负相关性，即完成WCST测试中的错误越多，患者的智商越低。RE与 PREP反映了患者在概念形成、纠正利用及可塑性的功能，RE与 PREP越高说明在该方面存在的问题越严重；RP被认为是脑损伤及额叶局灶性损害的敏感性指标，反映了患者的认知转移能力，RP越高，说明患者对外界指令接收、判断及行为控制能力越理想；CC与RC是反映患者对不同类别概念掌握的能力，CC与RC越高，说明患者在逻辑判断与注意力水平越高。本文结果显示，观察组的RC显著低于对照组，RE、PREP显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明MDD伴NSSI患者与不伴NSSI患者比较存在抽象思维功能下降。DS-RO是反映延时记忆的良好测试方法，体现了脑部后顶叶及前额叶的功能；CPT是反映注意力的测试方法，体现了脑额叶功能。本文结果发现，观察组的DS-RO及CPT得分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示MDD伴NSSI患者与不伴NSSI患者比较存在记忆功能与注意力下降。

认知功能障碍被认为是额叶与纹状体功能失调密切相关，更为精确的是基底神经节与眶额皮质功能失衡有关，这些功能的失衡可引起集中注意缺陷、记忆缺陷及执行障碍。一项同时检测了额叶功能与抽象思维功能、记忆功能的研究[7]发现，额叶功能的异常可同时引起WCST分类错误数及延时记忆错误数增加。本文结果发现，MDD的WCST测验中RC、RE及PREP与TMT-B、DS-RO及CPT有明显的相关性，说明了MDD患者的抽象思维功能的RC、RE及PREP指标与执行功能、记忆功能、注意力有内在的关联。由于目前对MDD患者伴或不伴NSSI认知功能研究较少，暂无法获取准确的病理、心理学上的解释，有待进一步研究明确。

综上所述，MDD伴NSSI患者认知功能低于不伴NSSI的MDD患者，且MDD患者的WCST测验中RC、RE及PREP指标与执行功能、记忆功能、注意力有显著的正相关性。