折线形骨盆截骨术治疗发育性髋关节发育不良的效果*

庄义洲

广东省普宁市普宁华侨医院骨科 515300

发育性髋关节发育不良(DDH)是指髋关节由于发育滞后或发育缺陷而导致的股骨头、髋臼形态、大小、方向异常，对关节囊、股骨头、髋臼及周边肌肉、韧带、软组织造成影响[1]。DDH的患儿常伴有步态异常、下肢不等长等症状表现。DDH的治疗主要以手术矫正为主，Salter骨盆截骨术能够改变髋关节的方向，满足矫正需求，是目前治疗DDH的常用术式[2]。但Salter骨盆截骨术易引发截骨远端内移、截骨端分离等并发症，同时手术需劈开髂骨骨骺后显露截骨线，进而增加了髂骨翼畸形的风险。折线形骨盆截骨术是一种基于Salter骨盆截骨术改良而来的术式，主要对手术的截骨线及显露方式进行了改良，理论上能够达到减轻手术创伤，提高手术矫正效果的作用，为此本文进行相关研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2018年2月—2020年2月我院的DDH患儿46例，根据手术方式的不同将其分为对照组和研究组。对照组15例，男2例，女13例，平均年龄(34.18±7.77)个月，患侧：左侧8例，右侧7例，DDH分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型11例。研究组31例，男6例，女25例，平均年龄(26.74±7.15)个月，患侧：左侧15例，右侧16例，DDH分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型3例，Ⅲ型6例，Ⅳ型19例。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经X线、超声、CT、MR检查确诊。(2)具有手术治疗指征，且为初次治疗者。(3)体重>10kg，身长>80cm，随访时间≥1年者。排除标准：(1)双侧DDH患儿。(2)合并有神经、肌肉系统等基础疾病者。(3)随访时间不足或资料不全者。(4)有类似手术史者。

1.2 方法 研究组采用折线形骨盆截骨术治疗，患儿全麻仰卧位，垫高患侧腰背及臀部，检查患儿髋部外展情况，对于部分可触及长收肌紧张的患儿进行经皮松解术。于髋关节前外侧做一Smith-Peterson切口，于缝匠肌和阔筋膜张肌间隙向下分离，分离至股直肌腱，离断肌腱附着点0.5cm处，暴露髋关节囊。离断髂腰肌腱性部分，充分暴露关节囊，T型切开后清理关节囊内的残余组织，修剪囊瓣后缝合。髂骨截骨与固定：使用骨刀剥离髂骨内侧的肌肉及软组织，保留骨膜，剥离髂骨外侧临近髂前上棘的部分软组织。处理坐骨大切迹与骶髂关节外侧的滋养血管孔，以坐骨大切迹向外及头侧延伸1.5cm为截骨线，再折向髂前下棘上方，折线角度超过90°。使用摆锯沿截骨线截骨，使用巾钳固定近端截骨块，同时旋转远端截骨块，使远端骨块外移并以沿耻骨联合的旋转轴向前外翻转。确定股骨头稳定后，使用3枚金属骨针固定截骨端。关闭切口，逐层缝合肌肉、筋膜、皮肤，覆盖无菌敷料，石膏固定使患侧下肢屈髋、外展、内旋。对照组采用Salter骨盆截骨术治疗，麻醉、体位、髂骨截骨、关节囊处理等与研究组的方法一致，手术切口不同于研究组，需向上延伸至髂嵴中部，需劈开髂骨骨骺后显露截骨线，剥离髂骨内、外侧的软组织及骨膜，采用线锯沿坐骨大切迹至髂前下棘上缘直线形截骨，截骨后需于髂骨嵴处取骨填充截骨断端。两组术后石膏固定6～8周，拆除石膏后进行下肢功能锻炼，术后随访1年，取出内固定。

1.3 观察指标和评价标准 (1)矫正效果：根据McKay评分分为优(髋关节活动无受限，关节稳定，步行时步态正常且无疼痛，单足站立试验阴性)、良(髋关节活动受限幅度较小不影响活动，关节稳定，步行时步态正常或轻微跛行，疼痛较轻，单足站立试验阴性)、差(髋关节活动受限，关节不稳定，步行时存在明显跛行，疼痛明显，单足站立试验阳性)。(2)双髋正位X线片和骨盆CT扫描，测量术后患侧髋臼指数，并计算髋臼指数矫正度数。(3)手术情况：包括手术时间、术中失血量。(4)并发症情况：对比两组术后随访期间发生股骨头缺血性坏死、脱位的情况。

2 结果

2.1 两组矫正有效率比较 两组矫正有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组的髋臼指数矫正度数高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组的矫正效果对比

2.2 两组手术情况对比 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组术中失血量低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组的手术情况对比

2.3 两组并发症情况对比 两组脱位发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。研究组股骨头缺血性坏死发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

3 讨论

DDH是临床上常见的小儿髋关节疾病，发病率为0.5‰～2‰，男女发病的比例约为1∶5，左侧发病为右侧的2倍，目前对于DDH的病因暂不明确，可能与遗传、机械、激素、继发性等因素有关[3]。DDH无法自愈，并且病情随着年龄的增长而呈进行性发展，因此早发现、早治疗是目前对于DDH治疗的普遍共识。髋关节的发育潜能及髋臼继发畸形改变的进展与年龄密切相关，DDH早期大多无明显症状，18个月以上的DDH患儿单纯的切开复位并不能良好维持髋关节的稳定。Salter骨盆截骨术是一种提高髋关节稳定性的术式，主要通过改变髋臼的指向来改善髋臼对股骨头的覆盖，从而提高髋关节在功能位下的稳定，达到矫正的目的[4]。但Salter骨盆截骨术需劈开髂骨骨骺后显露截骨线，髂骨翼畸形的风险较高，同时还需自体髂骨取骨来填充截骨断端，会对髂骨嵴的发育造成一定影响。

折线形骨盆截骨术的基本原理、手术适应证等与Salter骨盆截骨术基本相同，但对手术的截骨线及显露方式进行了改良，采用折线型截骨取代传统的直线型截骨，使截骨端骨块在旋转后，远近端骨块仍靠近截骨线，接近力量传导部位，提高了截骨块的稳定性。折线形骨盆截骨术相比传统截骨术的楔形缺损小，能够促进截骨断端的生长修复。同时术中无须填充植骨，相比传统截骨术能够避免髂骨取骨造成的创伤及髂骨翼继发畸形等并发症的发生。折线形骨盆截骨术不劈开髂骨骨骺，通过骨膜外剥离髂骨内侧软组织来显露截骨线，尽量不剥离外侧面的软组织或剥离小部分临近髂前上棘的软组织，使用摆锯截断折角外侧，使用金属骨刀截断内侧，通过减少手术暴露范围来减轻减手术对软组织的损伤，达到减轻手术创伤的目的[5]。

髋臼指数是反映髋关节发育情况的简单、有效指标，髋臼指数越大表明髋关节的发育不良越严重，骨盆截骨术能够直接减小髋臼指数，通过比较两组的髋臼指数矫正度数来评估矫正效果。本研究中，研究组的髋臼指数矫正度数高于对照组(P<0.05)，说明折线形骨盆截骨术相比Salter骨盆截骨术治疗DDH的效果更加显著，能够提高髋臼指数矫正度数。分析原因：Salter骨盆截骨术为直线型截骨，远端骨块在旋转后截骨远、近端骨块之间的连接存在较大的空缺，需填充截骨断端，矫正效果与填充骨块的大小、形成关系紧密，常规Salter骨盆截骨术在无菌条件下精准修剪填充骨块的难度较大，并且无法进行位置的调整变换，进而存在矫正效果不佳的可能。而折线形骨盆截骨术为折线型截骨，旋转骨块后截骨端为一块楔形缺损，有利于截骨断端的生长修复，相比Salter骨盆截骨术具有更好的髋关节稳定性，从而起到提高髋臼指数矫正度数的作用[6]。

本研究中，研究组的术中失血量低于对照组(P<0.05)，说明折线形骨盆截骨术治疗DDH相比Salter骨盆截骨术能够减轻手术创伤。分析原因：折线形骨盆截骨术避免了劈开髂骨骨骺，同时减少髂骨外侧面软组织的剥离，使用骨刀截骨减轻软组织损伤，从而起到减轻手术创伤的作用[7]。本研究中，研究组的股骨头缺血性坏死并发症发生率低于对照组(P<0.05)，与刘博等[8]的研究结果一致，说明折线形骨盆截骨术相比Salter骨盆截骨术治疗DDH能够降低术后股骨头缺血性坏死并发症的发生率。

笔者体会：(1)折线形骨盆截骨术在旋转远端骨块后，近端及远端骨块靠近截骨线中部，截骨断端具有较好的稳定性，同时旋转后的截骨断端为小楔形缺损，有利于断端的生长修复，术中无须植骨，能够降低髂棘取骨的时间消耗和机体损伤，防止髂骨翼畸形等并发症的发生，手术并未增加难度。(2)折线形骨盆截骨术不劈开髂骨骨骺，尽可能地减少髂骨外侧面症状的剥离，能够减轻手术损伤，缩短手术用时。(3)Salter骨盆截骨术的矫正效果依赖于填充骨块的大小、形状等，而填充骨块基本上无法达到精准填充，术中也无法频繁地调整位置。折线形骨盆截骨术能够根据股骨头的旋转稳定性来调整截骨块的位置，矫正精准性高。本研究存在的不足：(1)矫正效果主要根据髋臼指数矫正度数进行评估，存在一定的局限，缺乏更佳全面的评估指标。(2)病例数较少，长期随访资料欠缺，术后的髋关节发育情况需进一步观察。(3)折线形骨盆截骨术的折点、折角等数据并无权威的文献、书籍等资料支持，主要依靠术者的临床经验。

综上所述，折线形骨盆截骨术治疗DDH的效果显著，相比Salter骨盆截骨术能够减轻手术创伤，降低术后股骨头缺血性坏死的发生率，值得应用。