膀胱结石患者行电切镜下钬激光碎石术治疗的清除效果及对尿道功能的影响分析

刘克旭

黑龙江省佳木斯市中心医院泌尿外科 154002

膀胱结石是临床泌尿科常见病和多发病，主要分继发性和原发性两种。原发性多因营养不良引发，患者多为儿童；继发性多见于老年男性，发病因素为上下尿路梗阻、感染、膀胱异物、神经源性膀胱因素等，发病患者多表现出疼痛、尿血等症状[1]。临床治疗膀胱结石手段较多，例如药物排石疗法、传统膀胱切开取石术等。随着内镜技术的不断发展，气压弹道碎石术(PL)和钬激光碎石术(HL)是目前常用的内窥镜下微创碎石手术[2]。PL结石清除率高，但手术冲击力较大，术后恢复效果不佳。钬激光是一种新型碎石工具，具有安全、高效的特点。电切镜下HL治疗基于激光冲击的原理，将结石气化，对周围组织损伤小，结石清除效果理想[3]。本文旨在探讨HL治疗膀胱结石的效果，分析对手术指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2020年1月在我院行手术治疗的膀胱结石患者74例。纳入标准：符合膀胱结石诊断标准[4]，且尿痛、血尿、排尿中断等临床表现明确者；膀胱区B超或X线片提示结石阴影；结石直径2～5cm；男性患者；凝血功能正常者；符合手术指征；同意参与本项研究并签署意向书者。排除标准：膀胱挛缩者；严重尿道狭窄者；心肺等重要脏器功能障碍者；同时患有其他严重泌尿系统感染性疾病者；有神经源性膀胱疾病者；合并泌尿系统癌疾病者。我院医学伦理委员会已批准本项研究。按照手术方式的不同分为两组，每组37例。对照组患者年龄51～70岁，平均年龄(61.03±3.24)岁；平均结石直径(3.23±0.12)cm；疾病类型：单发19例，多发18例；合并前列腺增生29例，无前列腺增生8例。治疗组患者年龄49～71岁，平均年龄(60.86±3.35)岁；平均结石直径(3.19±0.17)cm；疾病类型：单发17例，多发20例；合并前列腺增生28例，无前列腺增生9例。两组一般资料比较差异不明显(P>0.05)。

1.2 治疗方法 对照组行PL治疗，患者取截石位，行硬膜外麻醉，术野常规消毒铺巾后，经尿道置入等离子电切镜，探查膀胱内部结石情况。同时置入气压弹道碎石机(型号：JML-6，丹麦)碎石杆击碎结石。碎石过程中，通过调节内鞘上进水阀门，控制膀胱充盈度，保持清晰视野。碎石后，用取石钳取出。反复冲洗确认干净后，常规留置导尿管1～3d。治疗组行HL治疗，患者体位和麻醉方法均同对照组，同时患者采取头低脚高位使结石在膀胱底部固定。将等离子电切镜在直视状态下置入尿道，以探查膀胱内结石的位置、大小、形状、数量等基本情况。通过电切镜电极孔通道置入5F输尿管导管，后将钬激光光纤沿导管插入。设置等离子电切镜能量至1 000～1 500mJ范围内，频率调整为10～15Hz。将钬激光光纤和结石表面接触，连续激发结石成可穿过电切镜鞘的碎块。碎石完毕后，在Ellik冲洗器辅助下吸出膀胱内的碎石屑。合并前列腺增生患者，在结石清除后，用安装好的电切刀，切除并气化前列腺组织。

1.3 观察指标 (1)手术指标：出血量、手术时间、留置导尿管时间、住院时间。(2)并发症：尿道狭窄、膀胱穿孔、出血、膀胱黏膜损伤。(3)炎性因子：采集患者术前和术后7d清晨空腹静脉血各5ml，常规离心处理后，取上层血清，采用酶联免疫吸附法测定血清C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和基质金属蛋白酶(MMP-9)水平。(4)尿道功能指标：采用尿流率测定法检测患者术前和术后3个月的最大尿流率(Qmax)和残余尿量(RUV)。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 相比对照组，治疗组患者出血量减少，手术时间、留置导尿管时间和住院时间均明显缩短(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组并发症和一次性结石清除率比较 治疗组并发症总发生率明显低于对照组，一次性结石清除率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症和一次性结石清除率比较[n(%)]

2.3 两组炎性因子比较 术前两组CRP、IL-6和MMP-9水平比较无统计学差异(P>0.05)。术后7d，两组CRP和IL-6均升高，但治疗组低于对照组；MMP-9均下降，但治疗组高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎性因子比较

2.4 两组尿道功能比较 术前两组Qmax和RUV水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，两组Qmax均升高，且治疗组高于对照组；RUV均下降，且治疗组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组尿道功能比较

3 讨论

膀胱结石是尿道阻塞、感染等因素所引发的一种泌尿系统疾病，多数患者在排尿困难、尿血或X线检查时被确诊[5-6]。成年男性尿路长且狭窄，是膀胱结石的主要患病人群。临床多采用手术的方式清除结石，传统开放手术创伤大，预后效果差，体外碎石对直径大且多发的结石疗效欠佳。

随着腔镜技术的日益成熟，内镜辅助下的HL和PL成为泌尿系统结石常用的微创碎石方法，被广泛应用在输尿管及膀胱结石的临床治疗中。临床研究指出[7]，无石率和并发症发生率是评价泌尿系统结石手术的重要标准。输尿管镜技术可有效提高碎石成功率至80%以上，但在更换监视镜头、光源等烦琐的操作过程中，增加了操作不协调导致的失误。而电切镜水循环通畅，手术视野清晰，具有理想的操作空间。

PL通过压缩气体产生能量驱动，以脉冲方式碎石，操作简单、成本低，但临床应用显示[8]，体积较大、质地坚硬的结石，碎石时间长，效果不理想，且结石移位、机械损伤等增加了穿孔等并发症发生率。而HL通过激光产生光热学效应，瞬间释放的能量高达10kW，且能迅速被结石吸收，表面的高温使结石发生化学反应以分解结石。同时在水产生的汽化泡的冲击下结石碎裂，碎石率高达80%以上。本文中，电切镜下HL治疗的患者出血量减少，手术时间、留置导尿管时间和住院时间均缩短，进一步证实了PL的不足之处，即相比较而言，电切镜下HL能有效改善手术相关指标。此外，电切镜下HL治疗膀胱结石患者一次性结石清除率高。电切镜下HL治疗膀胱结石，利用钬激光彻底击碎各种类型和成分的结石，同时利用Ellik清洗器冲洗结石效果更好。

手术安全性方面，电切镜下HL手术视野范围广泛，无须反复进镜、出镜等操作，从而减少了对膀胱黏膜等损伤，且其热辐射效果具有一定抗菌作用。因此，电切镜下HL治疗的患者并发症总发生率较低，安全性相对高。邱海峰[9]在研究钬激光和电切镜联合治疗膀胱结石中得出与本文一致的结论，即电切镜下HL治疗安全可靠。炎性因子是膀胱结石术后康复的重要影响因素，其能刺激肝细胞合成血清CRP。本文中，采用电切镜下HL治疗的患者CRP和IL-6升高，MMP-9下降，但其变化幅度小于PL治疗的患者，提示患者炎症反应相对减轻。分析其原因，电切镜下HL手术时间短，对膀胱损伤小，从而减轻了炎症反应。此外，HL治疗的患者Qmax均升高，RUV均下降，提示患者尿道功能改善明显。

综上所述，行电切镜下HL治疗的膀胱结石患者术中出血量减少，手术时间缩短，并发症发生率低，一次性结石清除率提升，尿道功能改善明显，应用效果较好。