有无X线辅助置入结直肠支架治疗结直肠癌性梗阻的比较

马镇坚 王小忠 张洪实 林丹娜 陈 雍

广东省汕头市中心医院内镜中心 515041

肠梗阻是结直肠癌患者极为常见的一种并发症，据不完全统计：结直肠癌患者发生肠梗阻的概率在8%～29%[1]。结直肠癌性梗阻患者自身条件较差、酸碱平衡失调、水电解质紊乱，由于肠道梗阻不能进行肠道准备，梗阻部位的肠道充血、水肿，手术治疗往往以分期手术为主[2]。内镜下支架置入术是临床治疗结直肠癌性梗阻的主要手段，可有效消除、缓解梗阻症状，但单纯内镜置入存在盲目性，置入的过程中容易损伤周边组织，增加手术创伤性及术后并发症，且支架置入成功率较低。有学者认为：支架植入术中以X线辅助内镜置入，可提高支架置入成功率，避免由于患者反复移动而增加并发症发生风险[3]。基于此，本文选取本院2019年1月—2020年9月住院治疗的68例结直肠癌性梗阻患者，对比有无X线辅助置入结直肠支架治疗的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年1月—2020年9月住院治疗的68例结直肠癌性梗阻患者，根据有无X线设备辅助分组，将单纯内镜置入组作为参照组，将X线辅助内镜置入组作为观察组。观察组34例，女15例、男19例；年龄46～76岁，平均年龄(61.52±5.34)岁；肿瘤位置：结肠20例、直肠14例；TNM分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期9例、Ⅲ期15例；梗阻程度：完全23例、不完全11例；分化程度：低分化12例、中分化10例、高分化12例；体重42～92kg，平均体重(67.29±6.13)kg。参照组34例，女14例、男20例；年龄48～75岁，平均年龄(61.59±5.31)岁；肿瘤位置：结肠21例、直肠13例；TNM分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期10例、Ⅲ期13例；梗阻程度：完全24例、不完全10例；分化程度：低分化13例、中分化11例、高分化10例；体重44～91kg，平均体重(67.31±6.08)kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比较。本观察已得到伦理委员会审批。所有患者均知情，已签署同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①均符合、满足《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[4]中关于“结直肠癌”诊断标准；②术前腹平片明确有肠梗阻；③术前腹部CT提示结直肠肿物可能；④年龄≥18周岁；⑤病历资料齐全、完整。(2)排除标准：①既往存在腹部手术史、创伤史者；②术前已出现消化道穿孔的患者；③合并严重营养不良、重度贫血者；④结直肠术后吻合口狭窄等良性病因引起的肠梗阻患者；⑤有结肠镜检查禁忌证患者。

1.3 方法 两组患者术前均给予10mg地西泮、10mg东莨菪碱，肌肉注射，以解痉、镇静，建立静脉通路，进行密切心电监护。参照组：注入少量CO2，观察肠腔情况，结直肠支架置入到梗阻部位，内镜注水装置加压注水，以生理盐水反复冲吸，将肿瘤狭窄孔暴露，经过活检孔将导丝插入，通过狭窄的肠段进入近端直肠，感受导丝是否存在阻力感，沿着导丝在无阻力的情况下将选择好的置入器、金属支架等通过内镜活检孔道置入，确认支架位置置入正确，缓慢释放支架，根据支架释放器的黄色指引标志对释放架进行调整，确保支架在合适位置，梗阻症状缓解后，可择期进行手术治疗。观察组：术前患者清洁灌肠，利用X线透视确认结直肠狭窄情况，根据患者具体情况，选择合适的结直肠支架，沿着导丝利用X线透视进入、确认狭窄部位，直至支架中部后将支架释放，观察肠管的复通情况，放置成功结直肠支架之后，可见稀便流出，患者在24～72h后可进食少量的流质饮食，给予腹泻剂口服，之后择期接受腹腔镜手术治疗。

1.4 观察指标 (1)手术指标：包括术中出血量、支架置入时间、手术时间、肛门排气时间、首次进食时间、住院时间。(2)支架置入成功率、肿瘤切除率。(3)术后效果及并发症(肛门出现排气排便、72h后腹痛腹胀缓解、出现排血便、出现腹痛加重、支架脱落)。

2 结果

2.1 手术指标 观察组支架置入时间、手术时间、肛门排气时间、首次进食时间、住院时间均短于参照组，术中出血量少于参照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 支架置入成功率、肿瘤切除率 观察组支架置入成功率、肿瘤切除率均高于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组支架置入成功率、肿瘤切除率对比[n(%)]

2.3 术后效果及并发症情况 术后，观察组效果优于参照组，并发症少于参照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组两组术后效果及并发症情况对比(n)

3 讨论

近年来，随着人们饮食结构、生活环境不断变化，结直肠癌的发生率明显增高，且发病人群有低龄化、年轻化趋势[5]。由于结直肠癌患者肠道解剖结构、位置的特殊性，大部分结直肠癌患者在晚期极易出现不完全或完全性肠梗阻，具体表现为排便困难、呕吐、恶心等，如果治疗不及时或方法不当，极易引发感染性休克、肠壁缺血性坏死、水电解质紊乱等并发症[6]。结直肠癌性梗阻主要以左半结肠癌为主，患者起病急骤、体弱多病、年龄较大、肠管功能较差，不能进行术前肠道准备，急诊手术的死亡率在23%，并发症发生率在50%[7]。临床为避免引发严重术后并发症，往往会采取择期手术治疗，包括梗阻近端肠管造瘘、结直肠肿瘤切除、二期肿瘤切除术、造瘘肠管还纳术等。近年来，结直肠支架置入术成为解除结直肠癌性梗阻的姑息性治疗或过渡治疗，为患者赢得肠道准备时间，也可以将急诊手术转变为限期手术，降低了再次手术的痛苦以及治疗费用。

置入经肠镜支架的作用主要有以下两点：(1)术前过渡治疗，可应用于肿瘤无远处、广泛转移且可以接受肿瘤根治术治疗的患者，经肠镜将经肠镜支架置入，可及时解除肠道梗阻，为肠道准备以及改善患者病情赢得充分的时间，限期实施根治术治疗，有助于减少手术并发症，提高生存率。(2)可应用于肿瘤已经出现远处转移、不能接受肿瘤根治术治疗者，或肠管被转移的肿瘤压迫的患者，作为一种姑息性治疗手段。单纯内镜置入存在一定的盲目性，且手术操作时间较长，术后容易发生吻合口漏等并发症。X线辅助内镜置入，可以准确地判断导丝是否顺利通过狭窄部位，保证支架顺利置入，通过X线定位、标记等，可及时判断支架置入的过程中是否造成穿孔等不良事件，支架扩张良好与否。

本文结果显示，观察组手术指标、支架置入成功率、肿瘤切除率、术后疗效及并发症情况均优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。表明X线辅助内镜置入结直肠支架，弥补了单纯内镜置入的不足。但在X线辅助内镜置入结直肠支架时需要注意以下几点：(1)如果狭窄的肠管中存在肿瘤生长、肠道的成角较大、管腔弯曲等，导丝置入时就需要不断地调整位置，反复尝试将导丝置入。(2)如果肿瘤病灶表面腐败或相对脆弱，在注水时的压力则不能过大，防止肿瘤出血而影响手术视野。

综上所述，X线辅助内镜置入结直肠支架，可提高结直肠癌性梗阻患者支架置入成功率、肿瘤切除率，减少出血量，缩短手术时间，但由于X线具有辐射危害，临床应根据患者具体情况，决定是否以X线辅助内镜置入结直肠支架。