弹性橡胶探条联合视频喉镜在困难气管插管中的应用

罗大林 杭锦玲 杨玉珍

重庆市东南医院ICU 401336

困难气道管理一直是ICU医师工作的重中之重，尽管临床上已经有很多困难气道预测指标，但是预测喉镜暴露困难和插管困难的床旁筛查实验仍有一定的局限性，针对国人较为理想的预测指标尚无定论，ICU医师更需要的是熟练掌握困难气道各种紧急处理措施，以降低气道管理失败的发生率[1]。视频喉镜无须口、咽、喉三轴线一致即可窥见声门，能明显改善声门显露程度，而弹性橡胶探条引导气管插管也是处理因声门显露不佳而引起插管困难的有效手段，但两者联合用于困难气道支气管插管却鲜见报道[2]。本文旨在观察弹性橡胶探条联合视频喉镜应用于预计困难气道支气管插管的效果，以期为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院医学伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。选择我院急诊、ICU和麻醉科2019年1月—2020年12月行急诊和择期气管插管患者48例，男29例，女19例，年龄27～68岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；术前访视气道评估张口度>3cm，Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级，甲颏距离<6.5cm。排除标准：(1)会厌囊肿和声带息肉；(2)气管、支气管有肿瘤压迫、移位、狭窄和畸形。按随机数字表法分为弹性橡胶探条联合视频喉镜组(研究组)和纤维支气管镜组(对照组)。两组一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法 两组均采用Robertshaw支气管导管(广州维力医疗器械股份有限公司)，所有插管均由具有多年纤维支气管镜操作经验的高年资医师完成，助手不变。研究组方法：提前将弹性橡胶探条套入视频喉镜(珠海博导医疗器械有限公司)导管引导槽，开启光源后喉镜片沿舌背生理弯曲面进入口腔，镜片前端抵达会厌谷充分显露声门，弹性橡胶探条明视下沿引导槽充分推送入气管内，深度距门齿28cm左右固定弹性橡胶探条，退出视频喉镜，这时由助手托下颌保持一定张口度，操作者保持导管前端向前套入弹性橡胶探条，沿弹性橡胶探条推送过支气管导管声门(深度距门齿24cm)后向右旋转90°，拔出弹性橡胶探条同时继续送管直至遇到阻力，然后调整合适深度给气囊充气，接手控呼吸，用PETCO2监测仪判断插入气管是否成功，进一步调整导管深度，传统听诊法行支气管对位确认良好后，用纤维支气管镜(日本OlympusMAF-GM，插入部外径3.9mm)验证直至符合支气管对位成功，具体标准为：纤维支气管镜进入左管开口处可见气管隆突和左支气管开口大部，右支气管蓝色套囊充气后上缘位于隆突下；纤维支气管镜进入右管在侧孔可见右上叶支气管开口，在端口可见右中、下叶支气管开口。对照组方法：助手托下颌保持一定张口度，先用纤维支气管镜套入支气管导管，纤维支气管镜前端沿舌背正中向下找到会厌、声门插入气管，前端向前沿纤维支气管镜镜干推送过声门后向右旋转90°，待纤维支气管镜进入支气管后继续推送导管直至遇到阻力，退出纤维支气管镜，同法用PETCO2监测仪判断插入气管是否成功，进一步在纤维支气管镜明视下调整导管深度，直至符合支气管对位成功标准[3-4]。因插管操作时间过长出现SpO2<92%或其他原因造成插入气管不能一次成功者均不纳入后续研究。

1.3 观察指标 (1)插管首次成功例数和成功率：即经PETCO2监测仪判断插入气管一次成功的患者。(2)插管首次成功患者的置管时间：从视频喉镜镜片或纤维支气管镜置入口腔开始到推送导管遇到阻力为止。(3)支气管对位用时：研究组从听诊法开始到纤维支气管镜验证支气管对位成功时为止，对照组在纤维支气管镜明视下调整导管深度直至达到支气管对位成功标准为止。(4)记录麻醉诱导前和支气管对位成功后2min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)，并于这两个时点抽取动脉血2ml，用双抗体两步夹心ELISA检测血浆去甲肾上腺素(NE)浓度(金域医学检验研究所)。(5)观察并记录两组插管引起咽喉部黏膜出血的例数，术后24h随访咽喉疼痛和发音嘶哑例数。

2 结果

2.1 插管首次成功率、置管时间、支气管对位用时和气道损伤并发症比较 研究组插管首次成功22例(成功率为91.7%)，其中1例DLT主气囊因剐蹭患者突出的门齿发生破裂，1例弹性橡胶探条引导插管时操作时间过长致SpO2<92%；对照组插管首次成功23例(成功率为95.8%)，1例咽喉部血生分泌物过多致纤维支气管镜视野受阻，SpO2<92%。两组插管首次成功率差异无统计学意义(P>0.05)，插管未能一次成功的3例患者未纳入后续研究。研究组置管时间短于对照组，研究组支气管对位用时长于对照组(P<0.05)；但两组气道损伤并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组置管时间、支气管对位用时和气道损伤并发症比较

2.2 血流动力学和血浆NE浓度变化 在支气管对位成功后2min，两组患者SBP、DBP、HR和血浆NE浓度均较麻醉诱导前显著升高，且研究组高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血流动力学和血浆NE浓度变化比较

3 讨论

视频喉镜是一种相对普及的新型气管插管工具，因其良好的声门显露和较小的血流动力学波动，已越来越广泛地应用于普通或困难气道的气管插管及气道管理培训；但普通的视频喉镜导管引导槽不适合于管径粗大的DLT[5-6]。DLT专用的视频喉镜，能够明显改善声门暴露程度，有效用于双腔气管插管，但其镜体较宽(约19mm)，对于张口度相对较小、下颏前伸困难和伴有牙齿疾病的患者置入镜体困难[7]。另外，在实际操作中发现，即使用视频喉镜后声门暴露良好，但将声门置于视野正中有时仍较为困难，DLT会抵在后联合处，不易调节导管前端方向[8]。弹性橡胶探条由内置铜丝和硅塑外膜制成，直径5mm，两端为平滑的圆凸型，前端可塑性好，其一定的硬度和弹性有利于引导气管导管插管[9]。

研究组置管时间比对照组略短，可能用视频喉镜插入弹性橡胶探条较纤维支气管镜沿舌根寻找会厌声门插入气管更加快捷，这在一些紧急困难气道处理上显得尤为重要[10]。对照组支气管对位用时短于研究组近80s，说明纤维支气管镜可视化技术相对于传统听诊法优势明显[11]。因传统听诊法存在较大的主观性和盲目性，如气道分泌物、肺部病变等因素影响双肺听诊效果。

本文结果显示，两组插入气管和行支气管对位都会引起心血管应激反应，且研究组反应程度高于对照组，可能由于研究组传统听诊法支气管对位用时较对照组明显延长所引起。因为视频喉镜对声门容易显露，置入上提力量小、时间短，对舌根和会厌谷刺激较小；而且弹性橡胶探条直径较小、柔韧可弯曲，对气道的损伤刺激较轻[12-13]。两组应激程度强弱应该主要取决于对声门、气管壁、隆突和右支气管壁黏膜感受器的刺激。值得注意的是，本文中操作者是高年资麻醉医师，对两种方法插管、对位均很熟练，如无纤维支气管镜相关培训经验可能对结果有所影响，但弹性橡胶探条联合视频喉镜插管简单易行，即使是低年资麻醉医师也易于掌握[14]。

综上所述，在缺乏纤维支气管镜设备或培训经验的情况下，采用弹性橡胶探条联合视频喉镜引导方法安全有效、简单易行，而支气管对位较慢，应激反应稍强，但均在可控范围，值得临床借鉴。