山东省自然人群梅毒血清阳性率及影响因素分析

朱佳明 槐鹏程 李富容 潘 晴 李 珍 于功奇 付希安 刘 健 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

*共同第一作者

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病[1]。梅毒传播广泛，主要通过性接触、母婴和血液传播。该病危害极大，可侵入全身多个组织器官或通过胎盘传播引起死胎、流产、早产和胎传梅毒[2]。在我国，梅毒报告发病率始终高居甲乙类法定传染病的第三位，已成为重点关注的社会和公共卫生问题[3]。当前我国对梅毒疫情的估计主要通过以医疗机构为基础的传染病监测系统，由于多数隐性梅毒患者无症状不就诊、医疗机构也存在漏报和错报的问题，监测数据尚不能准确反映梅毒流行现状。为了解山东省自然人群梅毒血清阳性率、流行特征及其影响因素，笔者于2016年5～8月采用多阶段复杂抽样的横断面调查方法，选择能够代表山东省18～49岁自然人群的样本进行调查分析[4]。现将结果报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究地点和人口 本研究为一项基于自然人群的横断面研究。采用多阶段复杂抽样法选择山东省18～49岁自然人群进行调查[5]。首先根据中国气象地理区划(GB)，将山东省划分成鲁西北、鲁中山区、鲁东半岛和鲁南地区4个片区。每个片区随机抽取2～4县(市、区)作为初级抽样单元，共抽取12个县(市、区)。采用容量比例概率抽样方法(probability proportionate to size sampling, PPS)从每个县(市、区)抽取4～7个乡镇/街道作为次级抽样单元，全省共抽取59个乡镇/街道。最后采用同样的方法从每个乡镇抽取3～12个乡村/社区，共抽取367个乡村/社区，其中乡村184个，社区183个。按照估计的样本含量，采用系统抽样法从每个村(社区)抽取研究对象22人，共抽取8074名研究对象作为样本。

1.2 数据收集 调查开始前，由项目质控员对参与调查的工作人员进行统一培训。每个初级抽样单位包括3～4名工作人员，负责研究对象的招募、标本采集、问卷调查和数据录入；质控员1～2名，负责受访者身份的核实和质量控制。为保证调查质量，本调查为无记名调查，每位受访者被分配一个唯一的编码。问卷内容包括社会人口学特征、生活方式、性行为特征和性健康问题。纳入标准为：①年龄18～49岁；②至少既往6个月一直在调查点居住；③同意参与本研究，同意提供血样，承诺如实填写问卷。排除标准为：①不愿意参与本研究或不愿意提供血样；②调查时患有严重精神疾病或醉酒等影响调查的人。本研究经山东第一医科大学附属皮肤病医院伦理委员会批准(批准文号：2016～04)。

1.3 血样采集与检测 由技术人员采集受访者静脉血5 mL，立即送至当地疾控中心或皮肤病防治机构，当天采用离心法从血液中分离血清并在-20℃下冷冻保存。7天内将血清送至山东第一医科大学附属皮肤病医院重点实验室。使用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immune sorbent assay, ELISA)对所得血清样本进行初筛，试验的敏感性、特异性均为99.5%。初筛阳性的血清样本用梅毒螺旋体颗粒凝集试验(treponema pallidum particle agglutination, TPPA)敏感性为99.0%、特异性为99.5%和甲苯胺红不加热血清试验(toluidine red untreated serum test, TRUST)进行复核，其中TPPA试验结果为阳性，确定为梅毒血清阳性；TPPA和TRUST试验结果均为阳性，确定为梅毒现症感染者。

1.4 统计学方法 使用EpiData 3.1进行调查数据录入和清洗。然后使用SAS 9.3进行统计分析，根据多阶段抽样权重对梅毒血清阳性率进行加权估计，采用泰勒级数线性法计算其95%置信区间(CI)。采用单因素logistic回归分析梅毒感染潜在的危险因素，得出粗优势比(cOR)。将年龄、性别和单因素分析中P≤0.1的变量纳入多因素logistic回归模型，并分析梅毒感染的相关危险因素，得到校正OR(aOR)和95%CIs，单因素和多因素logistic回归分析使用SAS 9.3的surveylogistic过程步。此外，计算方差膨胀因子、条件指数和方差分量来检验变量之间是否存在多重共线性。所有统计学检验为双侧检验，P<0.05被认为差异有统计学意义。利用调查所得梅毒感染率和WHO估计的梅毒病程，计算梅毒发病率并与梅毒报告发病率进行比较。

2 结果

2.1 受访人员的纳入情况 在最初抽样的8074人中， 184人联系不到，5人因患有精神疾病无法参与研究，231人拒绝参加研究，391人否认有性行为，共有7263人(90.0%)完成了调查并提供了血样。此外，有7份血液样本因编号错误或者血量不足被剔除，剩余7256份(89.9%)合格血液样本的检测结果被纳入分析。见图1。

图1 调查对象纳入流程图

2.2 梅毒血清阳性率 在纳入的7256份血液样本中，梅毒血清阳性者为23例，其中男14例，女9例。山东省18～49岁自然人群的梅毒血清阳性率为0.30%(95%CI0.06%～0.53%)。其中男性梅毒血清阳性率为0.38%(95%CI0.00%～0.90%)，女性梅毒血清阳性率为0.21%(95%CI0.04%～0.38%)，差异无统计学意义(P=0.52)。从年龄来看，18～24岁年龄组的梅毒血清阳性率最低为0.03%(95%CI0.00%～0.08%)，45～49岁年龄组的梅毒血清阳性率最高为0.78%(95%CI0.00%～1.78%)。地区分布来看，鲁东地区的梅毒血清阳性率最高为0.77%(95%CI0.67%～0.86%)，鲁南地区的梅毒血清阳性率最低为0.07%(95%CI0.00%～0.17%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 山东省18～49岁自然人群的梅毒血清阳性率

2.3 梅毒血清阳性率的危险因素

2.3.1 单因素分析 单因素分析结果表明，文化程度与梅毒血清阳性率有关(P=0.01)，小学及以下的自然人群的梅毒血清阳性率最高(0.57%，95%CI0.00%～1.26%)，大专、大学及以上的自然人群的梅毒血清阳性率最低(0.08%，95%CI0.00%～0.20%)。居住地为城镇的自然人群梅毒血清阳性率(0.47%，95%CI0.19%～0.74%)显著高于农村地区(0.07%，95%CI0.00%～0.16%)，差异具有统计学意义(P<0.01)。职业为农民工的人群梅毒血清阳性率为1.67%(95%CI0.00%～3.87%)，高于其它职业类型(0.26%，95%CI0.07%～0.44%)，差异具有统计学意义(P<0.01)。过去1年家庭人均月收入>1000元的梅毒血清阳性率(0.50%，95%CI0.14%～0.86%)，高于家庭人均月收入≤1000元的人群(0.06%，95%CI0.00%～0.12%)，差异有统计学意义(P<0.01)。有无生殖器溃疡与梅毒血清阳性率呈相关性(P<0.01)。有生殖器溃疡的人群梅毒血清阳性率(1.03%，95%CI0.00%～2.36%)显著高于无生殖器溃疡的人群(0.28%，95%CI0.06%～0.49%)。回答错误“性病可以治愈吗”这个问题的人群梅毒血清阳性率较高为0.36%(95%CI0.05%～0.67%)，正确回答的人群较低为0.03%(95%CI0.00%～0.10%)，差异有统计学意义(P=0.04)。性生活质量与梅毒血清阳性率有关(P=0.01)，性生活质量比较满意的人群梅毒血清阳性率(0.37%，95%CI0.04%～0.71%)显著高于性生活质量非常满意的人群(0.14%，95%CI0.00%～0.28%)，差异有统计学意义(P<0.01)。从未使用过安全套的人群梅毒血清阳性率(0.45%，95%CI0.02%～0.88%)显著高于经常使用安全套的人群(0.20%，95%CI0.00%～0.42%)，差异有统计学意义(P=0.02)。

综上所述，单因素分析结果显示，小学及以下、城镇、农民工、过去一年家庭人均月收入>1000元、有生殖器溃疡、错误回答“性病可以治愈吗”、性生活质量较满意以及从未使用过安全套的自然人群梅毒血清阳性率较高。见表2。

表2 梅毒血清阳性率的单因素和多因素分析

续表

2.3.2 多因素分析 多因素分析结果显示，居住地(P<0.01)、职业(P<0.01)、过去一年家庭人均月收入(P<0.01)、过去一年饮酒频率(P=0.02)、是否知道安全套的使用方法(P=0.01)、过去一年是否去过娱乐场所(P<0.01)及过去一年新性伴的个数(P=0.03)与梅毒感染有关。城镇居民梅毒感染的风险是农村居民的6.67倍(aOR=6.67，95%CI1.59～25.00)。农民工人群梅毒感染的风险是其它职业的4.81倍(aOR=4.81，95%CI2.78～8.31)。过去一年家庭人均月收入>1000元的人群梅毒感染的风险是≤1000元的10.51倍(aOR=10.51，95%CI2.28～48.39)。过去一年饮酒频率≤7天/次的人群梅毒感染的风险是从不饮酒的2.66倍(aOR=2.66，95%CI1.07～6.59)。不知道安全套使用方法的人群梅毒感染的风险是知道安全套使用方法的2.19倍(aOR=2.19，95%CI1.17～4.11)。过去一年去过娱乐场所的人群梅毒感染的风险是没有去过娱乐场所的1.94倍(aOR=1.94，95%CI1.31～2.87)。过去一年新性伴的个数≥2个的人群梅毒感染的风险是新性伴的个数≤1个的5.63倍(aOR=5.63，95%CI1.14～27.86)。此外，文化程度越高，梅毒感染风险越低(aOR=0.46，95%CI0.21～1.01)，关联呈边界显著性(P=0.05)。详见表2。

2.4 预估梅毒发病率 本研究所得山东省自然人群梅毒现症感染例数为10例，感染率为0.10%(95%CI0.04%～0.17%)。根据WHO推广使用的Spectrum-STI软件，梅毒的病程参数为2.42年。通过梅毒感染率和梅毒病程得2016年山东省自然人群梅毒发病率为41.32/105，发病人数为39582人。传染病监测报告系统中2016年梅毒发病率为15.46/105，发病人数为15228人[6]。因此，本研究所得山东省自然人群梅毒发病率为梅毒报告发病率的2.67倍(95%CI1.91～4.42)。

2.5 多重共线性诊断 在多因素logistic回归模型中，最大方差膨胀因子为1.82，最大条件指数为2.80；两者均小于10，表明回归模型中各个变量之间无显著的多重共线性。

3 讨论

该研究确定了山东省自然人群的梅毒血清阳性率及影响因素，并对山东省梅毒报告疫情进行了评估。研究发现梅毒在鲁东地区、城镇人群、农民工、饮酒频率较高、文化程度较低、家庭人均收入较高、不知晓性病预防措施、多性伴及出入娱乐场所的人群中感染率较高。山东省梅毒报告发病率明显低于本研究所得梅毒发病率。

鉴于全国其他地区自然人群梅毒血清阳性率调查极少，我们通过与其他地区献血者梅毒血清阳性率的比较来间接反映自然人群梅毒血清阳性率的高低。通过文献检索和比较发现，山东省自然人群梅毒血清阳性率(0.30%，95%CI0.06%～0.53%)低于全国大部分地区献血者人群梅毒血清阳性率，包括西安(0.31%，95%CI0.29%～0.33%)、南京(0.36%，95%CI0.35%～0.37%)、广州(0.42%，95%CI0.41%～0.43%)、十堰(0.57%，95%CI0.54%～0.60%)、辽宁(0.60%，95%CI0.58%～0.62%)、西部地区(0.70%，95%CI0.64%～0.76%)及成都(1.47%，95%CI1.40%～1.54%)[7-11]。与自然人群不同，献血者人群中的健康人相对较多，梅毒血清阳性率应低于当地自然人群。因此，我们推测山东省自然人群梅毒血清阳性率低于上述地区的自然人群。

本研究发现农民工是梅毒感染的高危人群，这与大多数研究结果相一致[6,12,13]。原因可能与农民工工作时间比较自由，文化水平相对较低，预防性病意识较差有关[13]。本研究结果显示城镇人群感染梅毒风险高于农村，这可能与城镇经济迅速发展，大量流动人口涌入城镇有关，而相关研究表明流动人口是性传播疾病的高危人群[14,15]。多因素分析结果表明，调查对象的生活习惯与梅毒感染有关。过去一年饮酒间隔时间≤7天和8～30天的人群梅毒感染的风险分别是从不饮酒者的2.66倍和2.38倍，原因可能是饮酒会导致大脑兴奋和意识不清，自我控制能力差，更易于发生高危性行为。随着饮酒频率的增加，发生高危性行为的可能性增加，梅毒感染的风险随之增加[16-18]。另外，本研究发现过去一年去过娱乐场所的人群梅毒感染的风险是没有去过娱乐场所的1.94倍。洗浴城、酒吧、KTV及足疗店等娱乐场所具有其自身的特殊性，更容易聚集青年人群和性活跃人群，且酒后出入娱乐场所者占相当比例，另有研究显示商业性行为在娱乐场所的发生率较高，上述各种因素共同导致该类人群梅毒血清阳性率较高[19]。不知道安全套使用方法的人群梅毒感染的风险是知道安全套使用方法的人群的2.19倍，安全套是预防性传播疾病的关键核心措施，知道安全套的使用方法在一定程度上反映其在发生性行为时具有自我保护意识，有利于预防梅毒感染[20]。过去一年新性伴的个数≥2个的人群梅毒感染的风险是新性伴个数≤1个的5.63倍。多项研究表明多性伴人群是性传播疾病感染的高危人群，在我国，献血者选择要求明确规定多个性伴侣的人员不能献血[9,21]。本研究表明，文化程度越低，其梅毒血清阳性率越高，提示应重点针对文化程度较低的人群开展适当的性健康知识宣传和培训，通过大众宣传、义诊或多媒体等多种方式多管齐下，提高其防病知识和预防意识，控制梅毒在该人群的传播。

研究发现基于此数据所得山东省自然人群梅毒发病率为传染病网络直报系统中梅毒报告发病率的2.67倍。可能的原因主要有当前我国流行的梅毒分期类型主要为隐性梅毒，多数隐性梅毒患者无明显临床症状不就诊[3,22]。其次，梅毒为性传播疾病，病人由于有羞耻感而不易就诊[23]。最后，大多数医疗机构存在漏报和错报问题[24]。以上几种原因造成传染病监测系统报告梅毒疫情低于实际疫情。针对以上情况，首先应加强梅毒的筛查和管理，及时发现无症状感染者。加大相关从业人员专业技能培训的力度，加强医疗机构性病门诊的规范化诊疗服务。第二、利用新兴媒体技术和传统宣传手段相结合扩大宣传，加强普通人群对梅毒等性传播疾病的认识，减轻甚至消除病人就医的心理障碍。第三、各级性病疫情管理单位应对开设皮肤性病科门诊的医疗机构进行定期督导，减少医生的漏报和错报。

我们的研究有几个局限性。首先，难以对所有在当地连续居住6个月以上的人进行全面登记，特别是刚搬到当地居住满6个月的人，未办理居住证难以统计，而此类人群可能流动性强，性传播疾病感染的风险可能较高。因此，研究中普通人群的梅毒血清阳性率有可能被低估。第二、横断面研究不能完全确定相关研究因素与梅毒感染之间的时间先后顺序，也不能充分确定危险因素与梅毒感染之间存在直接因果关系。第三、在自然人群梅毒发病率估计时，本研究用18～49岁自然人群的梅毒感染率估算全自然人群梅毒感染率所得结果与实际情况可能存在一定差距。

综上所述，山东省普通人群梅毒血清阳性率低于全国多数地区，梅毒防控干预措施的设计和实施应以鲁东地区、城镇和农民工人群为重点，对文化程度较低、酗酒、经常出入娱乐场所及多性伴人群也应重点关注。梅毒网络直报数据可能低于实际发病水平，应加强报告管理。