超声引导下前锯肌平面阻滞对肋骨骨折切开复位内固定术后镇痛及早期康复的影响

李宗师 尤文阳 康志宇 蒋薇

肋骨骨折在胸部创伤中较为常见。其中，多发肋骨骨折常采用切开复位内固定手术治疗，术后疼痛常影响患者呼吸和咳嗽功能，不利于进行早期康复活动，增加呼吸系统并发症的发生率，还会影响预后，而采用多模式镇痛方式有利于患者术后的快速康复［1］。前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）由BLANCO等首次提出，近年来应用于乳腺手术、胸腔镜手术等术后的胸壁镇痛，被证实有良好的镇痛效果［2］。本研究旨在观察超声引导下SAPB对肋骨骨折切开复位内固定术后镇痛的影响，为多模式镇痛干预加速患者术后快速康复提供更多临床思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年12月至2020年12月在本院行切开复位内固定术的肋骨骨折患者50例，年龄32～70岁，ASA分级I～III级。（1）纳入标准：患者能够正确使用静脉自控镇痛（patient - controlled intravenous analgesia，PCIA）泵；可以配合进行VAS疼痛强度评价。（2）排除标准：有局部麻醉药物过敏史；严重肝、肾、心、肺疾患；穿刺部位感染；凝血功能异常；长期服用镇痛药物；术后需要进入ICU的患者。按照随机数字表法分为全身麻醉复合SAPB组（S组）和单纯全身麻醉组（G组），每组各25例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法 （1）SAPB：S组患者在全身麻醉前行SAPB，患者取仰卧位，常规监测血压、心率、血氧，定位患侧腋中线第5肋水平，可根据具体手术肋骨节段调整位置，常规消毒铺巾，将超声（GE公司LOGIQ V2）高频线性探头纵轴位放置，识别背阔肌、前锯肌、肋骨、深层胸膜，使用一次性穿刺针（德国宝雅PAJUNK），平面内进针，依次穿过背阔肌和前锯肌后到达肋骨表面，回抽无异常后给予试验剂量2 mL，确定目标平面后给予0.25%罗哌卡因（宜昌人福药业）30 mL，30 min后用冰块法测定患者的阻滞平面。所有操作均由同一位高年资医师完成。（2）全身麻醉：两组患者采用相同诱导方法，咪达唑仑（江苏恩华药业）0.03 mg/kg，顺式阿曲库铵（东英药业）0.2 mg/kg，枸橼酸芬太尼（宜昌人福药业）1.5～3.0 μg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业）0.3 mg/kg，气管插管后连接麻醉机进行机械通气，术中丙泊酚0.05～0.15 mg/（kg·min），注射用盐酸瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）维持麻醉，术中根据情况追加顺式阿曲库铵。（3）术后镇痛：两组患者术后均使用PCIA泵（福尼亚）。PCIA配方：枸橼酸芬太尼注射液1 mg，盐酸托烷司琼注射液（瑞阳制药）10 mg，使用0.9%NaCl溶液稀释至100 mL，负荷量为2 mL，背景剂量2 mL/h，自控追加剂量1 mL，锁定时间15 min。当患者术后静息VAS评分>3分，静脉给予氟比洛芬酯（北京泰德制药股份有限公司）50 mg进行镇痛补救，每日总量不超过200 mg。（4）术后随访：由不知分组情况的麻醉护士进行，采用15项恢复质量评分量表（QoR-15）评估患者术后早期恢复质量，包括15个主观参数，每个回答评分由0～10，总分最高为150分，最低0分，分数越高则说明患者恢复质量越好［3］。

1.3 观察指标 （1）两组患者术后1、6、12、24 h静息和咳嗽时的疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛。（2）术后24 h患者QoR-15量表评分、镇痛泵按压次数、芬太尼总用量以及追加氟比洛芬酯总药量。（3）S组在全身麻醉前行SAPB，可能引起的局麻药中毒或过敏、血肿、气胸等相关并发症发生情况。（4）两组患者术后恶心、呕吐、呼吸抑制的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布以［M（IQR）］表示，组间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验。等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 本研究初始纳入患者50例，G组有1例患者由于病情严重转入ICU而退出研究，最终有49例患者纳入研究，S组25例，G组24例。两组患者的年龄、性别、身高、体重、骨折肋骨数、手术时间等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 阻滞范围 S组在行SAPB后30 min测定阻滞范围，其中有1例阻滞8个皮区节段，8例阻滞7个皮区节段，11例阻滞6个皮区节段，5例阻滞5个皮区节段。

2.3 两组的疼痛VAS评分比较 两组术前静息和咳嗽时的疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。S组在术后1、6、12 h静息和咳嗽时的疼痛VAS评分均较G组低，差异有统计学意义（P<0.05）。S组术后24 h咳嗽时的疼痛VAS评分较G组低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后24 h静息时的疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组的疼痛VAS评分比较［分，（±s）］

表2 两组的疼痛VAS评分比较［分，（±s）］

注：与G组比较，aP<0.05

状态 组别 n 术前 术后1 h 6 h 12 h 24 h静息 S组 25 6.3±0.7 1.7±1.0a 1.8±0.8a 2.0±0.7a 2.0±0.8 G组 24 6.5±0.7 3.0±0.5 2.6±1.0 2.6±0.9 2.2±1.1 t值 1.350 4.510 3.150 2.420 0.690 P值 0.180 <0.001 <0.001 0.020 0.490咳嗽 S组 25 8.7±0.7 2.9±0.9a 3.0±0.8a 3.4±0.8a 3.4±0.6a G组 24 8.6±0.7 4.6±0.8 4.8±0.8 4.6±1.0 4.0±0.7 t值 0.360 7.520 7.900 4.890 3.500 P值 0.720 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 两组患者术后24 h的QoR-15量表评分、镇痛泵按压次数和芬太尼总使用量比较 S组患者术后24 h的QoR-15量表评分、镇痛泵按压次数和芬太尼总使用量均少于G组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 24 hQoR-15量表评分、镇痛泵按压次数、芬太尼总药量组间比较（±s）

表3 24 hQoR-15量表评分、镇痛泵按压次数、芬太尼总药量组间比较（±s）

注：与G组比较，aP<0.05

组别 n QoR-15量表评分（分）镇痛泵按压次数（次）芬太尼总药量（μg）S组 25 114.4±8.8a 1.8±1.2a 518.0±11.9a G组 24 108.1±9.9 4.5±1.3 544.6±13.2 t值 2.370 7.420 7.420 P值 0.020 <0.001 <0.001

2.5 两组患者术后24 h内镇痛补救追加氟比洛芬酯总药量比较 S组氟比洛芬酯追加量为0（50）mg，G组氟比洛芬酯追加量为100（100）mg，组间差异有统计学意义（P<0.05）。

2.6 两组术后不良反应发生情况比较 S组术后恶心3例（12%），呕吐1例（4%）；G组术后恶心9例（37.5%），呕吐6例（25%）；两组均无出现呼吸抑制的情况。两组术后不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

肋骨骨折切开复位内固定术手术范围广，由于肋间神经、肋骨、胸膜等组织的损伤，手术切口的疼痛和术后放置胸腔闭式引流管的刺激，患者常经受较严重的疼痛，影响术后呼吸功能和咳嗽咳痰，甚至导致术后低氧血症、肺不张、术后肺感染等并发症［4］，不利于患者的康复，影响预后，所以充分的镇痛很有必要。近年来，SAPB广泛应用于临床，属于筋膜平面阻滞的一种，其通过局麻药物在筋膜平面扩散，阻滞肋间神经外侧皮支，从而达到胸壁镇痛的效果［5-8］。目前已有研究将SAPB应用于肋骨骨折患者的术后镇痛，但多是以VAS评分为主要评价指标，缺少对患者恢复质量的评价。

本研究采用的QoR-15量表是对患者术后恢复质量的有效衡量标准，包括患者术后疼痛情况、身体舒适度、心理状态、情绪状态和身体独立性（自理能力）等五大方面［3］。结果显示，SAPB组患者术后24 h的QoR-15量表评分更高，说明SAPB用于肋骨骨折切开复位内固定术后镇痛有利于患者早期的恢复。前锯肌平面阻滞分为浅层和深层阻滞，由于深层前锯肌阻滞是将药物注射到前锯肌深面、肋骨表面，解剖层次更容易分辨，特别是肥胖患者［3］。罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，药物作用时间长，对循环影响小，低浓度即可拥有良好的阻滞效果，临床应用广泛［9］。本研究在超声引导下于深层前锯肌平面注射盐酸罗哌卡因进行镇痛，发现SAPB组患者术后疼痛VAS评分明显低于G组。超声实时引导可以清晰地看到组织解剖层次，观察局麻药扩散情况，深层阻滞穿刺针有肋骨遮挡，可以避免刺伤胸膜，降低气胸发生的可能，SAPB组所有患者均未发生穿刺相关并发症。

综上所述，在超声引导下SAPB行肋骨骨折切开复位内固定术能够有效缓解术后疼痛，减少术后镇痛药物的用量，降低药物不良反应发生率，可作为术后多模式镇痛的选择，有利于患者术后的早期康复。

利益冲突：所有作者均声明无利益冲突。