多平面Ponte截骨矫形治疗老年性胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形

周成洪 严望军 朱文浩 龙亨国 刘邦能 邵伟伟

目前，老年性骨质疏松性骨折的发病率位于心脑血管疾病、肿瘤之后，严重危及老年人的生活质量。老年人常见骨折部位在脊柱胸腰段，由于早期非暴力性脆性骨折的漏诊或未得到确诊而未及时进行有效治疗，导致椎体骨微细结构进一步破坏，椎体高度丢失，甚至出现脊柱后凸畸形和严重的脊髓压迫症状，后期需外科手术干预以减轻疼痛，纠正矢状面失衡，阻止畸形进展，改善生活质量［1-3］。由于此部分老年人大多数存在多种心脑血管疾病，而外科手术的目的是改善症状、解除脊髓压迫，因此复杂的开放性截骨矫形技术所带来的创伤和并发症显然是不可接受的［4-5］。笔者采用多平面Ponte微创截骨矫形技术治疗老年性胸腰椎陈旧性骨折伴后凸畸形疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年2月至2017年2月本院收治的老年性胸腰椎体陈旧性骨折合并后凸畸形患者24例。（1）纳入标准：外伤所致胸腰椎体陈旧性骨折，病程>3个月；有明显胸腰背部顽固性疼痛症状，保守治疗无效；脊柱后凸畸形明显，Cobb角>30°；存在持续性脊髓神经症状损害加重者。（2）排除标准：脊柱结核、脊柱肿瘤、病理性骨折；合并严重心脑血管、肾脏等疾病不能耐受手术者；严重骨质疏松伴骨不愈者；伴有先天性脊柱侧弯者。其中，男9例，女15例；年龄68～82（72.2±2.5）岁；骨折部位，T111例、T1212例、T19例、L22例；均为外伤所致胸腰椎体骨折，未经外科手术干预，保守治疗或未经治疗后出现后凸畸形。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉成功后，患者取俯卧位，后正中切口，于截骨椎体上下2个椎体及伤椎双侧椎弓根共置入10枚椎弓根螺钉，切除后凸畸形椎体及其上、下位椎体之间的棘间韧带、黄韧带，暴露硬脊膜，椎板咬骨钳逆向咬除上位椎体下关节突，松解上、下位神经根后，切除部分下位关节突，同法切除松解下位椎间棘间韧带、黄韧带、上下关节突。术中临时棒固定，C型臂X光透视，判断后凸矫形恢复程度，决定是否进行下一阶段截骨。直视硬膜囊下缓慢用力闭合截骨面，查看小关节、椎板、棘突截骨面是否完全闭合接触，确保截骨面完全接触。最后，将切除下来的椎板、关节突碎骨修剪后与同种异体骨混合后植入凿毛粗糙的小关节、椎板及棘突处植骨融合。

1.3 术后处理 常规预防性使用抗生素24 h，临时氨甲环酸针2 g静滴止血，切口引流管放置24～48 h，1周后佩戴全脊柱支具保护性下地活动。术后1、4、8、12周拍摄脊柱正侧位X线片复查，评估内固定有无松动、后凸矫正度是否存在丢失；三维CT重建评估椎板、小关节、棘突植骨融合后，才可去除支具保护。术后所有病例需常规持续正规抗骨质疏松治疗5年以上。

1.4 观察指标 （1）围手术期指标：手术时间、术中出血量、术中输血量、手术切口恢复情况等。（2） 手术前后患者的脊柱侧弯Cobb角、脊柱ODI评分及JOA评分。（3）术后随访：术后行X线及三维CT复查植骨融合情况、融合时间，是否出现椎弓根螺钉滑脱、松动、断裂、后凸矫正度严重丢失及交界椎骨折等情况。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 23.0统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例手术过程均顺利，手术时间70～100 min，平均（85±15） min；术中出血250～640（380±60）mL；术中经自体血回输后，均未进行输血；手术切口均一期愈合，未出现神经根及脊髓症状。所有病例均获得随访，随访时间26～48（36.6±3.4）个月。术后X线、三维CT复查，所有植骨均Ⅰ期融合，融合时间3～7（4.2±0.3）个月，未出现椎弓根螺钉滑脱、松动、断裂、后凸矫正度严重丢失及交界椎骨折病例。手术前后患者的脊柱侧弯Cobb角、脊柱ODI评分及JOA评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。典型病例，见图1a-l。

表1 手术前后患者的脊柱侧弯Cobb角、脊柱ODI评分及JOA评分比较（±s）

表1 手术前后患者的脊柱侧弯Cobb角、脊柱ODI评分及JOA评分比较（±s）

时间 Cobb角（°） ODI评分（分） JOA评分（分）术前 37.14±6.42 42.23±2.34 7.53±0.62术后2周 14.24±2.01 24.03±1.24 13.13±0.40术后6个月 14.34±2.08 9.03±2.02 19.33±0.42末次随访 15.34±2.12 4.02±1.52 24.83±0.52 t值 51.127 10.125 -9.356 P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 讨论

脊柱胸腰段处于脊柱交接应力集中处，一旦发生骨折，早期若未得到有效的治疗和康复指导，尤其是已经存在骨质疏松者，更容易导致胸腰段后凸畸形。脊柱生理曲线破坏后，应力分布失去均衡，导致椎旁肌长期承受慢性牵拉损伤，继发出现小关节退变及不稳，进而引发不同程度胸腰背部持续且不可缓解的疼痛症状，严重者甚至继发脊髓迟发性损害［6-9］。临床外科手术干预主要是通过局部后凸处的截骨矫形来解除脊髓的压迫和脊髓所受的牵张力；内固定的植入可以稳定病变节段椎体，使截骨植骨床能够有效地进行骨性融合，从而达到既纠正脊柱后凸畸形又解除胸腰背部疼痛的效果［10-12］。

老年高龄患者其自身可能存在一种或多种内科疾病，体质较差，对手术的耐受以及术后的管理是临床较为棘手的一个问题。本组患者在术前均经全院多学科的联合会诊，进行心肺功能、DVT风险等全面评估后，为患者制定个体化诊疗方案，包括术前血压、血糖的控制，术中控制性降压，术后规范的抗骨质疏松治疗方案的应用等，以确保将患者在整个诊疗过程中的医疗风险和并发症发生风险降至最低。本组患者在术中及术后均未出现严重并发症，愈合较为理想。术前影像学的评估也非常重要［13-15］，术前动态位X线片能够有效评估伤椎节段的稳定性，还可以判断伤椎是否存在骨不愈（Kummells病），比如若前中柱不稳定，则需在术中给予前中柱的支撑。本组有3例患者术前X线片显示伤椎存在骨不愈，术中需联合PVP术，加强前中柱的支撑，防止术后矫正角度的丢失，导致内固定的失败。关于伤椎置钉，胸腰椎体骨折后由于椎体的高强度压缩，导致椎体中柱大量骨质冲压式填充，原本蓬松的松质骨转变为致密皮质骨，为植入的椎弓根螺钉提供了强有力的把持力。再者，由于伤椎上下间截骨使其处于游离状态，严重者存在小关节脱位，此时伤椎置钉可起到将伤椎前顶复位的作用，不仅能够很好地平衡脊柱的冠状位，而且还可以有效矫正脊柱矢状位的后凸畸形。

术中及术后的注意事项：（1）行多节段截骨减压时，需充分减压每节段双侧神经根，防止因后置钉棒闭合矫形时椎间短缩而挤压神经根。（2）减压时需将减压节段黄韧带清除彻底，防止椎间短缩矫形后，硬膜囊出现褶皱、堆积，椎管容积减少，韧带出现致命性卡压，并发严重脊髓损伤并发症。（3）2节段以上多平面减压时，此时临时棒固定非常有必要，术中可防止减压节段过长，局部脊柱出现结构性不稳定，导致减压节段脊髓出现一过性损伤等严重并发症［16-17］。（4）植骨融合要充分，考虑术中去除的椎板，小关节突碎骨量不足，而且取髂骨额外增加手术创伤，故建议使用大量同种异体骨与自体骨混合后行后路结构性植骨。（5）外科手术只是解决了脊柱的结构性变化，术后需进行正规系统的抗骨质疏松治疗，以防止后期内固定松动、滑脱、矫正度丢失及相邻节段出现骨折等情况的发生。（6）佩戴全脊柱支具的时间要足够，支具卸掉时间以三维CT重建显示骨性结构愈合为准。

笔者认为，经后方手术入路的手术方式熟悉且操作简单，对于40°以内的老年性胸腰椎骨折后凸畸形的矫治效果较好，术中无需暴露椎体侧方、前方，截骨面小、术中出血少、手术时间短、创伤小、植骨融合可靠，值得临床推广应用。