胆囊结石合并胆总管结石运用腹腔镜联合ERCP治疗的效果

刘春华 宋德宽 邓有彩 华军 卢宝祥 常保坤

摘要：目的：探究腹腔镜联合ERCP于胆囊结石合并胆总管结石治疗效果。方法：选取医院肝胆外科收治76例胆囊结石合并胆总管结石患者进行数据分析，研究开展时间2018年8月至2021年8月，借助随机数字表法分组，参照组38例开展传统开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术，试验组38例开展经腔镜胆囊切除术联合逆行性胰胆管造影术（ERCP）。结果：试验组患者术中出血量、手术耗时、胃肠道恢复时间、术后住院时间短于参照组（P<0.05）;试验组一次结石清除率高于参照组（P<0.05）。结论：腹腔镜联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石清石率高，术后转归趋势好，手术方案具有可行性。

关键词：胆囊结石;胆总管结石;腹腔镜;ERCP;疗效

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】1673-9026（2022）05--01

Abstract：Objective： To explore the effect of laparoscopy combined with ERCP in the treatment of cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods： Data analysis was performed on 76 patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis admitted to the department of hepatobiliary Surgery in the hospital from August 2018 to August 2021. The study was divided into two groups by means of random number table method. 38 patients in the reference group received traditional open cholecystectomy combined with choledocholithotomy. Experimental group 38 cases underwent endoscopic cholecystectomy and retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Results： The amount of intraoperative blood loss， operation time， gastrointestinal recovery time and postoperative hospital stay in experimental group were shorter than those in reference group （P<0.05）; The primary stone clearance rate in experimental group was higher than that in reference group （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic combined with ERCP in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis has a high stone clearing rate， good postoperative outcome trend， and the surgical plan is feasible.

Key words：Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laparoscope; ERCP;The curative effect

膽囊结石为临床常见急腹症，诱发因素较多，与饮食因素、肝胆系统疾病具有高度关联;通常以中老年患者为高发人群，大约5%-29%患者同时伴有胆总管结石[1]，该种疾病起病较为急促，多以外科手术为首选对策，考虑病兆生理结构特殊性，结石呈多发病灶，手术根治难度较大，存在一定的遗漏，是导致术后结石复发的主要因素，探究合适手术方案具有重要课题探讨价值。既往临床针对胆囊结石合并胆总管结石多以开腹手术为主，手术创伤较大，风险性较高，且术后恢复周期较长，易导致术后不良反应，临床推广价值受限[2]。随着近年外科技术不断优化，腹腔镜技术充分发挥微创优势，为胆囊结石合并胆总管结石微创手术开展提供经验借鉴[3]，内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）被确立起来，可显著降低传统手术弊端，以提高一次性取石成功率[4]。现本研究笔者特于胆囊结石合并胆总管结石治疗中采用腹腔镜联合ERCP手术，以传统手术为参照，旨在为临床手术的开展，提供经验借鉴，如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院肝胆外科收治76例胆囊结石合并胆总管结石患者进行数据分析，研究开展时间2018年8月至2021年8月，借助随机数字表法分组，参照组38例，男20例，女18例，年龄区间38-79岁，均龄（55.67±1.47）岁;试验组38例，男19例，女19例，年龄区间37-80岁，均龄（55.72±1.51）岁。统计比对两组胆囊结石合并胆总管结石患者上述资料，差异细微具有比对意义（P>0.05）。

纳入原则：（1）所选患者均满足《肝胆疾病诊疗标准》中针对胆囊结石合并胆总管结石的诊断依据，患者入院后经临床症状、腹部CT、B超、核磁共振等综合检查确诊[5];（2）患者均遵医嘱接受手术治疗，符合手术开展指征;（3）所选患者均对研究内容知情，且自愿参与研究。

排除标准;（1）既往有腹部手术、不符合腹腔镜手术开展指征;（2）患者合并凝血功能障碍等手术禁忌症患者;（3）合并心肺肾等器质性功能病变患者;（4）因患者主观因素拒绝参与研究或脱落患者。

1.2 方法

所选患者于术前均采用8小时禁食、6小时禁饮方式辅助患者进行术前影像学检查，明确手术入路。

试验组患者采用经腔镜胆囊切除术联合逆行性胰胆管造影术，经口置入十二指肠镜，借助床旁C臂X线明确其置入深度，确保其置入十二指肠大乳头位置，取10ml碘海醇造影剂进行胰胆管造影，明确胆囊结石及胆总管结石情况，置入导丝，切开乳头，将导丝置入乳头切开刀长度1/3处，于乳头11点、12点方向做长约1.0-1.5厘米左右切口，借助取石篮将胆总管内结石收紧取出;针对结石直径较大病灶，可采用机械碎石术技术，击碎结石后，再行取出;待取石完成后，观察有无结石残留，借助生理盐水进行冲洗，术后要求患者禁饮禁食24小时，选取患者敏感抗生素进行抗感染;于患者术后1-2两天，再行腹腔镜胆囊切除术，采用三孔法，给予患者气管插管麻醉，建立气腹。控制气腹，控制气腹压力12-15，分别于脐部下缘、剑突右下方、腋前线肋下缘做“三孔”。建立腹腔下视野，置入腹腔镜，探察胆囊及胆总管结石，探查胆囊位置，游离胆囊并切除;手术结束后给予患者敏感抗生素进行抗感染对策。

参照组患者采用传统开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术，依据术前影像学探查结果，明确手术入路，于右侧内下缘2cm做手术切口，于视野下探查结石情况，借助取石钳将结石取出;术中采用胆道造影明确结石残留情况;借助生理盐水进行胆总管冲洗，留置胆总管行T管缝合，观察有无渗漏后，自腹壁引出;术后给予患者敏感抗生素进行抗感染治疗;于手术结束后2周，采用T管造影观察有无结石残留，拔出引流管。

1.3 评价标准

记录不同术式下术中出血量、手术耗时、胃肠道恢复时间、术后住院时间;依据术后造影检查情况比对一次性结石清除率。

1.4 统计学分析

利用统计学软件SPSS24.0进行假设校验，计数资料分布用（%）表达，卡方假设校验，计量资料分布用（x±s）表达，t样本假设校验，P<0.05设为统计学差异基础表达。

2 结果

2.1 两组患者手术指标统计

试验组患者术中出血量、手术耗时、胃肠道恢复时间、术后住院时间短于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者结石清除率统计

试验组一次结石清除率高于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石诱发因素较多，与胆汁中胆固醇结晶形成及沉淀析出具有高度关联，以急性腹痛、全身高热为主要症状，对临床治疗时机要求较高，临床多以外科手术为首选[6]。传统医学针对胆囊结石合并胆总管结石，多以传统开腹胆囊切除术为主，联合使用胆总管切开取石术，以提高结石清除率，但因手术创伤较大，术中暴露风险性较高，易导致术后切口感染等不良预后，影响患者手术疗效[7]。

近年随着微创技术不断优化，以腹腔镜、内镜为主微创技术于胆囊结石胆治疗中取得较好疗效反馈[8]，针对胆囊结石合并胆总管结石，采用ERCP联合腹腔镜技术，借助高频电刀，有效分离胆总管末端及乳头括约肌[9]，经由内镜探查下有效明确结石情况，可有效降低手术操作对周围组织的影响，可有效提高取石成功率，广泛适用于胆管结石、胆道末端良性狭窄等肝胆疾病治疗中;手术操作简单、微创，利于患者术后修复[10]，于ERCP术后1-2天，可依据其造影情况，联合开展腹腔镜胆囊切除术，通过三孔法建立腹腔下视野，经由腹腔镜反馈信息进行手术操作，可有效控制术中出血量，充分发挥微创优势，有效降低医院性感染及急性胰腺炎等并发症，因手术创伤较小，有利于患者修复[11-12]。

综上，腹腔镜联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石清石率高，术后转归趋势好，手术方案具有可行性。

参考文献：

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