非进行性神经发育障碍儿童流涎的治疗研究进展

祝莉洁 刘青 曹建国

摘要：流涎是由多因素引发的唾液腺分泌旺盛或吞咽运动障碍综合征，是非进行性神经发育障碍儿童的普遍面临的问题，不仅导致患儿面部、呼吸道及肺部感染，还导致患儿社交困难并产生心理障碍。目前国内外关于非进行性神经发育障碍儿童流涎的治疗及其副作用的临床研究仍然存在争议。因此本文主要针对流涎治疗及干预后的副作用等方面的最新研究进展进行综述，为非进行性神经发育障碍儿童流涎的治疗和家庭护理提供参考。

关键词：神经发育障碍;流涎;治疗;儿童

【中图分类号】Q42 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--01

非进行性神经发育障碍是指大脑和中枢神经系统的非进展性生长发育障碍。流涎是非进行性神经发育障碍常见的并发症，特征为患儿唇缘唾液不断溢出【1】。根据临床特征及发病机制，流涎分为生理性和病理性。生理性流涎常见于婴幼儿，一般在幼儿出生15至18个月后消失。病理性流涎表现为患儿4岁以后，清醒状态下仍会大量持续性流涎，导致患儿面部、口腔以及呼吸道感染，并严重影响患儿社交和生活。本文主要阐述了流涎的治疗，为非进行性神经发育障碍儿童流涎的诊疗及家庭护理等提供理论依据。

1唾液腺

人体的唾液腺由腮腺、下颌下腺、舌下腺三大唾液腺和唇、颊、舌、腭处的小唾液腺组成。腮腺是最大的唾液腺，分泌20%～25%的唾液。下颌下腺是第二大唾液腺，分泌以浆液为主的混合液，约占60%～65%。舌下腺分泌以黏液为主的混合液，约占7%～8%。小唾液腺分泌的唾液大约占7%～8%。Valstar等【2】在2021年通过正电子发射断层扫描可视化技术发现了存在于人鼻咽中的第四对主要唾液腺，将其命名为咽鼓管唾液腺。根据病理因素，病理性流涎又分为原发性和继发性。原发性流涎由唾液腺分泌旺盛导致，继发性流涎由口、咽及面部肌肉失调引起的吞咽功能障碍导致【3】。

2病理性流涎的治疗

2.1肉毒杆菌毒素注射治疗

肉毒杆菌毒素（BT）通过抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱的释放，使副交感神经和节后交感神经兴奋、腺泡细胞和腺管短时性萎缩，从而减少唾液分泌以治疗原发性流涎【4】。A型肉毒杆菌毒素（BoNT-A）是最常用的神经毒素，Ricciardi等【5】也对B型肉毒杆菌毒素（BoNT-B）的临床效果与A型肉毒杆菌毒素进行了对比研究，发现二者疗效大致相同，但B型肉毒杆菌毒素比A型对自主神经受体有更强的亲和力，对口干症状的影响更大，B型肉毒杆菌毒素还会导致便秘，腭咽闭合功能不全和急性腮腺炎等副作用。

根据各腺体唾液分泌量，大多研究人员选择将肉毒杆菌毒素同时注入下颌下腺和腮腺。在超声波引导下，对下颌下腺和腮腺进行注射时，应注意避免由超声波凝胶引起的皮疹、肉毒杆菌毒素意外扩散导致的吞咽障碍，同时也要注意避免注射部位创伤导致的口内出血、唾液腺肿胀以及面神经损伤【6】。

尽管大多数的研究都证明了肉毒杆菌毒素治疗原发性流涎的显著疗效，但Dias等人认为注射肉毒毒素仅具有短暂的效果，仅适合作为保守治疗的辅助药物【7】。因此关于肉毒杆菌毒素治疗效果的持续时间，安全的最大剂量、注射的针头的直径、注射的唾液腺、注射点的数量等关键治疗参数的标准化临床应用指导方案尚未形成共识，仍然需要进一步的研究来规范肉毒杆菌毒素的临床应用。

2.2抗胆碱能药物治疗

唾液腺分泌功能由大脑高级神经中枢、自主神经（副交感和交感神经）调控。其中副交感神经纤维通过释放乙酰胆碱与腺泡细胞上的毒蕈碱乙酰胆碱受体（mAChR）结合，其中M3型受体是表达最丰富的亚型，在水/离子和小分子物质的分泌调控中发挥着重要作用，控制低蛋白浓度唾液的分泌;交感神经则具有微调控作用，使唾液变成高蛋白浓度形態【8】。使用抗胆碱能药物阻断乙酰胆碱与腺泡细胞上受体结合，是治疗原发性流涎最常用的方法之一。

最常用的药物有格隆溴铵、苯海索、东莨菪碱等，不同药物在给药方法、剂量、给药频率和治疗时间上各不相同，例如在给药方法上可口服、静脉注射、局部皮肤贴剂、肌肉注射和雾化等【9】。由于药物治疗不能选择性地仅阻断对唾液腺的刺激，因此可能导致其他神经系统损伤。Reid等【10】对110例神经障碍的儿童进行了3种抗胆碱能药物的临床研究，结果发现格隆溴铵、苯海索、东莨菪碱的有效率分别为85%、75%、65%，并伴随着嗜睡、躁动、易怒、便秘等副作用。格隆溴铵由于其四级胺结构在药量增加时不会穿血脑屏障，不会导致中枢神经系统的不良反应，并且作用时间较长，能够显著减少用药频次。综合比较，格隆溴铵有效率最高，副作用最少，是治疗原发性流涎的最佳药物。

2.3手术治疗

手术治疗通常在肉毒杆菌毒素注射、抗胆碱能药物和保守治疗无效后进行，但具有创伤性和不可逆性，对于发育中的儿童应慎重考虑，如必须采用手术治疗，建议在患儿6岁后进行【11】。

2.4康复治疗

1、运动、感觉治疗通过纠正头部及全身姿势，改善嘴唇和下颌闭合，增加舌头控制、减少舌推力来恢复面部和口腔感觉，从而抑制或消除继发性流涎，其疗效根据流涎严重程度和儿童依从性而呈现明显的差异。口腔运动治疗达到目标效果至少需要6个月的时间【12】。

2、行为干预旨在强化目标行为，如吞咽、擦拭、头部控制、闭口以使患儿对流涎进行有意识的自我控制【13】。行为干预包含指导、提示和积极的社交强化，消极的社交强化和陈述性评估程序，提示技巧，自我管理等四种不同的干预方法。

3、其他干预方法：神经肌肉电磁刺激、肌电生物反馈训练、口腔矫形器、穴位针灸等其他干预方法对于继发性流涎均有不同程度的效果，并且都没有显示出明显的副作用。何晓霞等【14】以60例病理性流涎患儿为研究对象，分为2组各30例，对照组采取常规方法，实验组在对照组的基础上依据患儿自身情况设计不同的口腔康复治疗。经过6个月治疗程后，发现2组患儿较治疗前均有明显改善，实验组更优于对照组。

3唾液分泌减少的副作用

口腔润滑，呼吸语言以及吞咽等均需要一定唾液。唾液分泌量降低会使口腔组织之间的摩擦增加、甚至口腔黏膜干裂，严重时产生疼痛和烧灼感。此外，

唾液在调节口腔菌群平衡方面起着关键作用，是口腔保持健康的决定因素。唾液不仅含有抗微生物蛋白质和肽类，同时唾液将食物分解后的产物可以作为微生物生长的营养物质。唾液分泌减少会导致口腔内菌群失衡【15】。此外，唾液含有丰富的蛋白质和脂质，可以覆盖在牙釉质上形成了获膜，阻挡牙菌斑形成的酸侵害。获膜保护釉质免于机械和化学损害，并对钙沉积及溶出过程有调节作用，唾液具有预防龋齿的作用。

综上所述，在临床实践中，病理性流涎最佳的干预措施应当是简单、高效、微创、无副作用、经济的。更有效且能长期解决非进行性神经发育障碍儿童流涎的是由训练有素的治疗师执行或监督患儿进行感觉意识和口腔运动技能训练，肉毒杆菌毒素注射和抗胆碱能药效果短暂而且会产生副作用，可以作为继发性疗法的辅助干预措施，或者在患有重度流涎和呼吸系统并发症的特定病例中考虑使用。在临床治疗过程中，医师应积极探索联合多种治疗方案改善患儿的流涎症状。

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