一例肝硬化并消化道出血经TIPS术治疗患者的护理

吴韩意

摘要： 总结1例肝硬化并消化道出血经TIPS术治疗患者的护理经验。护理要点如下：TIPS术前术后护理，并发症观察及应对护理，营养支持，增强抵抗力，给予心理护理，提高治疗依从性，加强出院指导等。经过11天的精心治疗和护理，患者未发生消化道出血、TIPS术后常见并发症，无疼痛恶心呕吐症状继而出院。

关键词： 肝硬化;上消化道出血;TIPS术;爆发痛

【中图分类号】R657.3+1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--01

肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。其中以食管胃底静脉曲张破裂出血最常见，具有起病急，病程进展迅速，病死率高的特征。临床上常采用双囊三腔管压迫、止血药物及胃镜下注射硬化剂等方法止血，这些方法治疗后易复发且根本无法解决门脉压力过高的问题。外科手术虽可降低门脉压力，但由于晚期肝硬化患者肝功差且手术创伤大，故患者基本无法耐受手术。经颈静脉肝门静脉分流术（TIPS）是近年来非手术治疗门脉高压症的新方法[1]。我科2021年12月24日入住1例肝硬化并消化道出血经TIPS术治疗的患者，经过11天的精心治疗和护理，患者未发生消化道出血、TIPS术后常见并发症，无疼痛恶心呕吐症状继而出院。现报告如下：

1 临床资料

1.1 患者一般资料

患者，女，38岁，身高160cm，体重68kg，步行入院，神清精神可，暂无不适主诉;2021年12月24，患者近半年来无明显诱因下出现上消化道出血2次，于我院消化内科行胃镜下止血术。现为求TIPS治疗诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肝硬化”收住入院。入院诊断：1.肝硬化伴食管胃底静脉曲张 2.脾大。病程中患者无发热、寒战，无腹泻、无血便，患者食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。2021.08.13我院腹部CT示：1、胃小弯侧少许气体密度影，考虑消化道穿孔可能，建议进一步检查;2、胃粘膜增厚、强化，请结合临床;3、胆囊多发小结石，胆囊炎;4、脾大，食管-胃底静脉及脾静脉曲张;5、肝胃间隙及肝门区少许肿大淋巴结;6、所及双侧胸腔少量积液。2021.12.27 我院腹部MRI平扫+增强示：1.肝硬化，门脉高压，脾大;2.胆囊多发结石，胆汁淤积，胆囊炎;3.腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结;4.贲门胃底占位性病变，建议进一步检查。完善相关检查，于2021.12.30 患者在DSA下行颈静脉肝内门体静脉分流术，术中顺利，术后安返病房，右侧颈部穿刺点干燥及右下肢穿刺点干燥，加压包扎中，保留导尿管1根在位，畅、妥善固定中。予以术后宣教，嘱其右下肢伸直位，床边心电监护在位，疼痛评分为2分，VTE评分为3分，ADL评分为60分，予以心理支持。既往史：一般健康状况：良好。

1.2患者评估

入院主诉：肝硬化病史多年，上消化道出血2次。今欲求TIPS治疗而入院，患者神清、精神可，一般情况可，步行入院，测手指末梢血糖为7.2mmol/L，核酸检测阴性。予入科宣教，完善相关检查。2021.12.25查血示：白细胞2.5*109/L，血红蛋白 99g/L，血小板24*109/L，凝血酶原時间，14.2*s，白蛋白41.6*g/L，血钾3.85mmol/L，葡萄糖，5.93*mmol/L，总胆红素，21.61*umol/L，直接胆红素，7.31*umol/L，胆碱酯酶3581 U/L，血型O阳性，乙肝表面抗体61.62 IU/I，乙肝核心抗体 0.008 COI。于2021.12.30 患者在DSA下行颈静脉肝内门体静脉分流术，术中顺利，术后安返病房，右侧颈部穿刺点干燥及右腹股沟穿刺点干燥，加压包扎中，保留导尿管1根在位，畅、妥善固定中。予以术后宣教，常规介入术后护理，嘱其右下肢伸直位，床边心电监护在位，疼痛评分为2分，VTE评分为3分，ADL评分为60分，予以心理支持。患者术后出现呕吐不适情况，遵医嘱予以保肝、护胃、止吐等对症处理。患者TIPS术后出现多次爆发痛，最高疼痛评分为5分，均立即汇报医生，遵医嘱分别予以口服、静滴、皮下止痛药和消炎对症处理及完善相关检查，后患者疼痛评分为2分，未再出现爆发痛及不良并发症。2021.12.31遵医嘱予以拆除右颈部及右腹股沟处绷带，伤口换药。并遵医嘱予以拔出导尿管，管壁完整，后患者自行解小便。2022.01.03患者胆囊结石伴胆囊炎急性发作，予以抗感染、止痛解痉等对症处理，患者及家属要求出院。2022.01.04 医嘱予患者办理出院，予以出院指导，按时复查。之后常规回访，患者神清精神可，饮食睡眠尚可，两便均正常，未再发生消化道出血，无特殊不适主诉。

2 护理措施

2.1 营养支持

饮食宣教，指导患者少量多餐、高热量、维生素丰富的易消化饮食。适当卧床休息，加强支持治疗，必要时静脉营养。肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制蛋白质，以植物蛋白为主。多食用含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。

2.2  TIPS术护理

2.2.1  TIPS术前

术前常规护理： 3-5 天加强患者呼吸和床上排便的训练。完善检查： 维护肝功能， 根据医嘱及时协助完善各项检查。沐浴，更衣，建立左侧肢体静脉通道，遵医嘱予以保留导尿，妥善固定尿管，备齐术前用药。

心理护理：向病人和家属讲解治疗目的方法和可能出现的并发症及预防并发症的方法，以取得患者和家属的理解。简要介绍原理及操作步骤，介绍成功案例，以消除顾虑和紧张情绪，增强病人信心，积极配合治疗。同时注意休息，增强体抗力。

2.2.2  TIPS术后

术后护理：平卧位，绝对卧床休24h，48h内限制活动， 颈部穿刺处及右腹股沟穿刺处绷带加压包扎6h。注意观察穿刺点是否干燥，纱布加压包扎是否在位，严格交接班。

病情观察： 常规心电监护， 定时监测生命体征并记录，每30分钟监测一次，连续监测4小时，稳定后改为1小时监测一次，至24小时。 观察患者有无出血征象。血压低者或较患者基础血压降低明显者，及时汇报医生并积极配合处理。遵医嘱按时予以患者抽血查血常规、血凝、肝肾功能及血氨浓度。观察患者大小便情况，需保持大便通畅。加强与患者沟通交流， 严密观察患者思维，认知情况， 以判断是否出现肝性脑病并发症。

饮食管理： 术后酌情给予清淡，易消化少渣软食， 鼓励多饮水， 促进造影剂排出。以植物蛋白为宜， 一周内禁食高蛋白饮食。

基础护理及生活护理：保持安静舒适的病房环境，按时通风换气，注意保持口腔清洁，加强皮肤护理，避免发生压疮。

并发症的观察及护理：血氨升高及肝性脑病、出血 、胆血症 、发热、分流道狭窄或阻塞、肝功能损害。爆发痛，该患者出现多次爆发痛。发现病人的疼痛，指导病人使用疼痛评估量表，并相信病人主诉，及时通知医生，协助完善相关检查，排除急腹症，建立疼痛护理评估，并做好评价及记录。遵医嘱按三阶梯给药原则，给予止疼药物，记录用药前后疼痛级别，观察药物疗效及病人神志情况。协助患者采取舒适体位、给予适当按摩、音乐疗法、放松等。鼓励病人表达疼痛的感受，给予心理安慰。做好基础护理，增加舒适度减轻疼痛。

心理护理：该患者丈夫应对良好，一直在院细心陪伴，鼓励多与患者交流，保持心情放松，鼓励其表达不适处。

2.3 出院指导

注意分流通道通畅情况，若出现呕血、黑便、腹胀等情况立即就诊。强调勿暴饮暴食，摄入低蛋白饮食，进食新鲜蔬菜水果，避免进坚硬、辛辣食物。注意保持大便通畅，适当活动。避免精神紧张，生活规律、劳逸结合，保证充足的睡眠和休息;心理支持，多与患者沟通，提高患者家庭支持。按时随诊。出院后保持联系电话通畅，解释延续护理工作，电话回访。

3 讨论总结

肝硬化无特效治疗，其失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是临床上肝硬化最常见的并发症，易出现失血性周围循环衰竭危及生命。經颈静脉肝内门一体静脉支架分流术（TIPS）;TIPS术具有创伤小、效率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）、并发症少等优点，已成为控制门脉高压出血、难治性腹水的一种治疗选择。需要做好TIPS术的护理，严密观察TIPS术后有无并发症，监测患者生命体征，需立即汇报医生，遵医嘱予以等对症处理，做好临床高效应对护理工作。指导患者少量多餐、高热量、维生素丰富的易消化饮食。适当卧床休息，加强支持治疗。做好患者及家属的沟通交流，鼓励患者表达不适之处，树立患者的治疗信心。加强出院后的延续护理，了解患者的饮食、睡眠、两便、有无疼痛及消化道出血等相关情况，做好护理指导。

参考文献：

[1]杨江红. 经颈静脉肝门静脉分流术治疗肝硬化并发上消化道大出血的护理 [J]. 《中国医学创新》，2012，29，（9）：69-69

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