初探县域医共体财务管理和会计核算

摘 要：随着县域医共体建设的推进，医共体财务集中管理变得越来越重要。文章从县域医共体法人产权主体形式入手，探讨县域医共体财务管理和医共体内的会计核算问题，建议多部门协作，以实现县域医共体财务集中管理的专业化和规范化。

关键词：县域医共体;财务管理;会计核算

中图分类号：F275     文献标识码：A 文章编号：1005-6432（2022）01-0180-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.01.180

1 前言

县域医共体是指以县级医院为主导，整合县域医疗卫生资源，形成和健全县、镇、村三级医疗联动体系，实现医疗资源的纵向流动，分级诊疗，上下转诊，有效提升基层医疗服务水平，解决群众看病难问题。

浙江省于2017年9月开始在省内各市试点医共体建设，2018年1月出台《关于推进县域医疗服务共同体建设试点工作的若干意见》，对医共体的管理体制、机构设置、提高管理运营效率等方面进行了明确的规定。2018年9月，浙江省内开始全面推进县域医共体建设，提出“一家人、一盘棋、一本账”建设要求，其中“一本账”是对医共体财务管理提出的要求，是指财政资金将拨付医共体，由医共体合理使用。医共体设立财务管理中心，统一负责医共体内财政预算、财务管理、审计监督，医共体各成员单位财务实行单独设账、统一管理、集中核算、统筹运营。2020年，浙江省卫健委再次发文推动县域医共体建设向纵深化方向发展。文章将结合县域医共体建设目标，从法人产权主体形式说起，分析探讨县域医共体建设中财务管理和会计核算存在的问题，并提出相应的建议。

2 法人产权主体的不同直接影响县域医共体的财务管理和会计核算

市场经济是产权经济，促进市场交易、有效保护产权的前提是清晰界定产权，财务管理和会计核算的功能就是帮助产权主体准确计量财务状况和经营成果。反过来，产权主体的不同，也将直接影响财务管理和会计核算。

县域医共体的法人产权主体根据医共体内的紧密程度不同而有所区别。目前医共体法人产权主体主要有两种形式，一种是“单一法人，统一治理”，也就是由原先的多个法人统一为医共体单一法人，所有成员单位都是分支机构，实现组织机构的统一。另一种是“多元法人，统一管理”，这种形式保留了原先的法人，只是将原先的法人代表统一变为牵头医院的法人代表，牵头单位和成员单位之前的独立法人地位不变，医共体本身不具有法人资格，内部的人、财、物由医共体章程或协议来明确。目前浙江省内，多是采用第二种法人产权主体形式。第一种形式是完全意义上的“利益共享、责任共担”的利益共同体，在法律地位上属于能够独立承担民事责任和享有民事权利的主体，在“人事管理、财务管理、资源配置、医疗服务”等方面能更好地发挥一体化作用，使经营权和收益分配权完全统一于唯一法人。第二种形式在实践过程中并不能完全地实现利益共同体，因为在实践中，各成员单位都分别是一个独立的法人主体，各成员单位仍需要清晰界定各自的财务状况和经营成果。多种形式和法人产权形式的存在，与目前配套改革还不完善有关，在行政隶属关系和财政决算体制不变的前提下，第二种法人产权主体形式短时间内将是主流。

3 县域医共体下财务集中管理模式的选择

财务统一管理，集中核算，是医共体建设的要求之一。目前医共体财务集中管理模式大致可分为医共体财务管理中心人员集中办公，账务集中核算模式;人员分散办公，账务委托卫生核算中心集中审核模式;人员分散办公，账务由财务管理中心集中审核模式。

第一种财务管理模式一般医共体牵头医院管理能力较强，从基层抽调财务人员组成医共体财务管理中心，核算并审核医共体全部账务，而其成员单位不再设立财务科，只在成员单位行政管理办公室中安排特定的财务管理员，负责定期向医共体财务管理中心报账。这种财务管理模式，优点是便于及时掌握医共体各成员单位的财务状况，缺点是人员变动大，影响各成员单位内部原本的工作，成员单位负责人想要财务数据时较为麻烦，有削弱基层医疗卫生机构财务管理能力的可能。

第二种财务管理模式仍然保留各成员单位的财务科室，同时各成员单位的财务科室变为了医共体的二级财务管理机构，医共体财务管理中心为一级财务管理机构，主要负责统一财务管理制度、统一财务报销流程等，各成员单位的账务则委托卫生核算中心集中审核，同時医共体财务管理中心负责医共体账套的管理，定期分析医共体财务运行状况，统筹运营，这种管理模式对成员单位原本的工作影响小，同时便于各成员单位负责人及时掌握各自的财务状况，通过统一财务管理制度，提升基层医疗卫生机构的财务管理水平，缺点是医共体财务管理中心对医共体各成员单位的账务管理较松散，且账务有三方参与，存在多头管理的可能。

第三种财务管理模式是结合了第一种和第二种财务管理模式的优缺点，抽调部分财务人员或者单独招聘财务人员负责医共体财务管理中心账务审核职能，这种模式基本仍保留了基层医疗机构自身的财务人员，不削弱其自身的财务分析能力，同时医共体财务管理中心通过账务集中审核职能实现了集中管理账务的目标，更有利于医共体各项制度的执行落实。

在选择财务管理模式时，还需结合自身特点，选择适合自身医共体情况的财务管理模式，既要考虑医共体的整体利益，也要考虑成员单位的个体利益，充分激发各单位的积极性，提高基层医疗服务能力及基层的运营管理能力。

4 县域医共体财务管理的推进需要各项配套措施的出台

4.1 财政拨款会计核算规范化

医共体建设中要求财政资金统一拨付医共体，由医共体结合资金用途，对成员单位进行考核后下拨。这个流程，在实际操作中，如何进行会计核算是需要探讨的问题。目前的财政体制下，各成员单位是独立核算的预算单位，年终分别要进行财务决算。县域医共体牵头单位收到财政局下拨的财政资金时，借记“银行存款”，贷记“其他应付款”，拨付医共体成员单位时，反方向记账。医共体成员单位在收到牵头单位拨付的财政资金时，借记“银行存款”，贷记“财政拨款收入”。这个过程中，牵头单位收到财政资金不做收入，是否符合会计制度规定，还需要上级部门进行统一规范。

4.2 确保财政补偿完整稳定

目前基层医疗卫生机构为公益一类事业单位，县级医院为公益二类事业单位，两者财政补偿不同。其中基层医疗卫生机构所开展的公共卫生服务由财政全额拨款加以补偿，而这些补偿由多级政府承担，其中包括县财政和镇财政。如果由医共体牵头单位统一管理后，镇财政是否还愿意承担这些补偿，这与基层医疗卫生机构和当地镇财政的联系密不可分。县级医院在与镇财政的联系上不如基层医疗卫生机构，因此，在目前财政补偿机制还未变的情况下，取消基层医疗卫生机构的财务科，有可能影响基层医疗卫生机构负责人的积极性。医共体财务管理的统一，是流程、制度、管理上的统一，旨在帮助提高基层医疗卫生机构的财务管理能力，而不是完全剥夺基层医疗卫生机构的财务管理权力。

4.3 药品耗材统一采购、统一支付会计核算规范化

医共体建设要求药品耗材由牵头单位统一采购、统一支付，这项业务流程的账务处理也值得探讨。由于医共体是非独立法人产权主体，无法独立做账，因此在成员单位入库时，借记“库存物品”，贷记“应付账款”，牵头单位根据成员单位上交的原始凭证，同时借记“其他应收款”，贷记“其他应付款”。等到成员单位需要付款时，成员单位借记“应付账款”，贷记“银行存款”，牵头单位收到成员单位要求支付的货款时，借记“银行存款”，贷记“其他应收款”，支付给供应商时借记“其他应付款”，贷记“银行存款”，类似于代收代付。但也存在着一个问题，根据线上统一采购的要求发票抬头都为医共体牵头单位，而发货是发到成员单位，成员单位以医共体牵头单位的发票入账，在法人机构未统一的情况下，是否名不正言不顺？在账务审计中，是否合法合规，也需要相关部门出台相关文件，让会计核算有理有据。同样，这种会计核算方式还存在着另一个缺陷，由于所有分院的采购账务都要在牵头医院过一遍，造成牵头医院自身的账务无法准确反映财务状况，分院越多，金额越大，牵头医院自身的账务就越不准确。这种情况下，如果医共体是独立产权法人主体，账务独立于牵头医院和成员单位，那么相对而言就会清晰很多。

4.4 医共体报告标准化

虽然目前县级医院和基层医疗卫生机构都是执行政府会计制度，但基层医疗卫生机构和县级医疗机构的会计核算还是存在着差别，遵循不同的规定，导致建立医共体“一本账”时存在着一定的困难。现在多采取基层医疗机构一个口径、县级医院一个口径的模式来合并账表。如果上级部门能出台相关规范，将使医共体之间的报表更具可比性，也让医共体报表更有说服力。

4.5 医共体资产统一管理规范化

医共体建设要求统一资产管理，资产的统一规划、统一采购都容易实现，但医共体内资产的统一使用就存在着一定的难度，目前由于各家单位都是独立的财政预算主体，在财政资产管理系统中，资产需要明确产权归属。若要实现医共体内部资产的统一使用，也就意味着可能经常调动资产，也就牵涉到资产产权归属的变化，需要做调拨资产处理，这样的处理流程将相当缓慢且复杂。因此，若要实现资产的统一使用还需要财政部门的协调。

财务管理会涉及很多的方面，财务管理的规范需要人社、财政、审计、税务、工商等各部门的协调和配合。医共体的财务管理还处于不断摸索的阶段，逐步出台更多的配套措施将使医共体财务管理工作有理有据，更为完善。

5 做好县域医共体财务管理和会计核算工作的建议

第一，增加医共体财务管理培训工作，提高财务人员素质和能力。基层医疗卫生机构的大部分财务人员由于历史原因，很多都不是财务专业出身，在当前财务管理要求日益提高的情况下，增加财务管理方面的培训很有必要。这一方面需要基层医疗卫生机构领导的支持，另一方面也需要相关部门的引导。在医共体建设中，做好财务管理工作，不像以前各家各扫门前雪，而是需要增加全盘意识，这不仅需要提高医共体财务管理中心财务人员的专业素质，也要提高其政治站位。通过对县域医共体财务人员的统一培训，进一步加强财务人员队伍建设，提高财务人员专业能力和工作能力，使其尽快适应医共体工作的需求。

第二，提高医共体财务管理的信息化水平。在浙江省“最多跑一次”背景下，医共体财务管理的信息化迎来了最好的时机。信息化水平的提高，有助于跨区域、跨机构的信息交流，有助于医共体模式下财务集中管理。无论是会计核算、财务结算管理、预算管理，还是内部审计，都需要信息化的支持。例如，在转诊过程中，如果实现了电子发票，患者在基层就能实现上级医疗机构的缴费，省去了去上级医院排队缴费的烦恼，也极大地方便了票据管理。

第三，完善制度建设，让医共体财务管理有制度可循。医共体建设处于摸索阶段，需要不断地总结经验，逐步完善制度建设，以制度来规范权力的行使，让医共体建设健康持续发展。

第四，强化内部控制建设，防范医共体内各类风险。由于医共体规模的扩大、人员的增多、医共体财务管理模式的转变、人员岗位的变动、配套政策的滞后等都存在着不稳定性因素，需要及时梳理流程，堵塞流程中的风险点，完善内部控制建设，从根本上防范各类风险。

6 结语

综上所述，县域医共体建设的第一步是选择法人产权主体形式，法人产权主体形式直接决定了机构设置，有利于清楚界定权责关系、理顺业务流程。其他的各项管理也都建立在法人产权主体形式之上，包括财务管理模式的选择也需要根据法人产权主体形式来判断。县域医共体财务管理和会计核算过程中还存在着很多值得探讨的问题，还在逐步实践、逐步摸索阶段，这个阶段离不开政府各部门的协同推进，离不开各项措施的支持和配合。

在县域医共体财务管理过程中，既要考虑分享人才、设备、技术等方面的优质医疗资源，也要规范经济运行、控制成本、防范风险，确保业务活动的良性循环。县域医共体财务管理专业化、规范化的过程，也是县域医共体医疗能力提升的过程，两者相輔相成，从而促进卫生事业健康发展。

参考文献：

[1]郑大喜，梁允萍，四志伟，等.医疗联合体财务管理与会计核算的产权经济学分析[J].中国卫生经济，2018，37（12）：108-112.

[2]张胜.加深公立医院业务财务融合提升财务管理水平[J].中国卫生经济，2018，37（4）：88-90.

[3]王伟达，马骏，马高祥.医共体财务集中管理模式初探[J].现代医院管理，2018，16（6）：4-5.

[4]章文君.县域医共体财务集中管理模式的探讨[J].现代经济信息，2019（18）：262.

[作者简介]吕建玲（1989—），女，浙江乐清人，会计师，硕士，研究方向：医院财务管理。

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