经皮经肝硬质胆道镜联合软质胆道镜治疗不同肝内胆管结石疗效总结

陈泽峰

摘要：目的：探讨经皮经肝硬质胆道镜联合软质胆道镜治疗不同肝内胆管结石疗效。方法 我科 2019 年 8 月 ～2021 年 12月对 90 例肝内胆管结石病行经皮经肝（二期）硬质胆道镜联合软质胆道镜治疗，观察治疗疗效、术后出血、胆漏、腹腔感染等并发症，住院次数等指标。 结果 肝左叶18 例、肝右叶10 例均顺利完成经皮经肝一期扩张窦道胆管造瘘硬质胆道镜取石; 经左右胆管穿刺双侧通道 11 例，经左侧胆管穿刺入路单通道 5 例，经右侧胆管穿刺入路单通道 2 例。 术中扩张窦道出血肝左叶2例、肝右叶3例，均经鞘管压迫后止血成功;胆管撕裂伤 1 例，创面少许渗血，经局部压迫后止血;术后胆漏肝左叶 2例、肝右叶3例，对症支持治疗后恢复正常;术后腹腔感染寒战发热肝左叶 1例、肝右叶3例，对症支持治疗后恢复正常;无严重出血、脏器损伤等并发症。 一期取石后肝左叶17例、肝右叶15例均有结石残留，需第二次住院胆道镜取石才能达到结石取尽标准;剩余肝左叶10例（占肝左叶结石观察总例数22.2%）、肝右叶20例（占肝右叶结石观察总例数44.4%）均需2次以上住院取尽结石; 术后6周参照评价标准评定手术效果，至最近一次随访，肝左叶1例（优良率97.8%）恢复差，有腹腔感染。肝右叶3例（优良率93.3%）恢复差，有腹腔感染或结石复发。肝左叶与肝右叶肝内胆管结石术后优良率、并发症发生无明显差别;2次以上住院率肝右叶肝内胆管结石组多于肝左叶组。结论：经皮经肝硬质胆道镜联合软质胆道镜治疗不同肝内胆管结石患者的弥漫型肝胆管结石病安全可行， 疗效满意，尤其对肝左叶肝内胆管结石患者相比于肝右叶疗治疗更适宜。

关键词： 肝内胆管结石、微创、胆道镜

【中图分类号】R364.2+5 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）05--02

肝内胆管结石是我国南方常见的良性胆道疾病。肝内胆管结石因胆总管不扩张，在治疗选择入路上，一直是困扰胆道外科医生的治疗难题，传统的切除肝叶切除或者肝内胆管切开取石，从疗效和经济角度讲都不尽如人意，近年来随着腹腔镜、内镜和介入技术的进步，尤其是微创理念的普及以及微创治疗方法的逐渐增多，肝内胆管结石的治疗有效率相应有所提高，但其中也存在一些诸如出血、胆道感染等并发症也不时困扰着外科医生，有时给患者及家属带了经济及健康损失，我科 2019 年 8 月 ～2021 年 12月对 90 例肝内胆管结石病行经皮经肝（二期）硬质胆道镜联合软质胆道镜治疗，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究根据结石所在的位置分肝左叶结石组和肝右叶结石组，各45例， 年龄 45 ～79 岁（60.6 ±9.7）岁。 有腹痛、发热、黄疸等急性胆管炎表现 44 例，其余 46 例腹部隐胀痛为主要症状。 肝胆管结石病反复发作病史 1 ～14 年，平均 7.2 年。 CT和（或）MRI 提示肝内胆管结石均为左或右侧单支或多支胆管分布，肝内胆管扩张，胆管内径 6 ～20 mm。。病例选择标准：按照《肝胆管结石病微创手术治疗指南（2019 版）》 [1] 分型标准，根据患者临床症状、B 超、CT、MRI 等检查明确诊断弥漫型肝内胆管结石病，肝内胆管扩张，胆管内径≥6 mm，无明显肝脏萎缩，无手术禁忌及合并胆管肿瘤者， 所有病人及家属均知情同意。

1.2 方法

设备与器械 彩色多普勒超声诊断仪及高清腹腔镜系统，硬质胆道镜（沈阳沈大内窥镜有限公司，JY2312 型，批文号：辽械注准 20152220113），电子胆道镜[日本 Olympus 医疗公司，CHF-V，批文号：国食药监械（进）字 2013 第 3222436 号]，斑马导丝，微创扩张套件，液电碎石仪，取石网篮（美国Cook 医疗公司，批文号：国械注进 20162221069），6 ～8 mm 球囊扩张管及压力泵。

经皮经肝一期扩张窦道胆管造瘘硬质胆道镜取石先行经皮经肝胆管穿刺引流术 （ percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：结合 B 超和 CT 或 MRI，设计穿刺路径，B 超定位目标穿刺胆管，局部浸润麻醉下完成经皮经肝胆管穿刺置管引流（根据结石分布及胆管走行情况，穿刺胆管，穿刺目标胆管内径≥6 mm， 置管大小一般为 F8 ～F10 ）， 引流 1周左右，胆管炎症控制后行经皮经肝一期扩张窦道胆管造瘘胆道镜探查取石：采用气管插管全身麻醉，術前留置尿管。 常规消毒铺巾，沿原 PTCD 管置入导丝，保留导丝，退出 PTCD 管，沿导丝使用微创扩张套件逐级扩张窦道，根据目标胆管大小，一直扩张到 F16或以上，留置外鞘管，沿导丝及鞘管置入硬质胆道镜，明确皮肤至胆管通道建立。 沿通道用硬质胆道镜探查肝内胆管并取出结石。 手术时间控制在 2 h 内或冲洗液少于 8000 ml，沿外鞘管留置相匹配的胆道引流管并妥善固定。

二期经皮经肝窦道电子胆道镜取石 4 ～6周经皮经肝窦道电子胆道镜取石，全身气管插管麻醉，拔除原胆道引流管，电子胆道镜确认窦道完整后，胆道镜探查取石，结石过大者液电碎石后取石。 根据结石情况一次或多次取石，每次取石时间 <2 h。 取石操作完成后，经窦道放置胆道引流管，2 次取石间隔时间 2周左右，直至取净结石[2]。 术后处理 一期手术后常规使用抗生素 24 ～48 h，保证胆道引流管通畅，注意观察引流量及引流液性状，如有 出血或引流不畅及时处理 ，无不适后带管出院。 二期手术注意妥善固定好胆道引流管并保持引流通畅。

疗效标准

胆管结石取净标准[3] ：①胆道镜检查未发现肝内外胆管结石;②超声、CT 或 MRCP 检查未见结石征象;③T 管造影胆管系统显影充分，未见明显充盈缺损。

胆道手术后生活状态评价参照何少武等[4] 的报道，将病人术后生活状态分为 3 级：①优，术后 6周后无临床症状，能恢复正常工作;②良：偶有腹痛不适，但能继续正常生活及工作;③差：术后胆管炎、出血、腹腔感染或经常发作或肝内胆管结石残留、复发。

2 结果

结果

表1：两组患者术后优良率的比较，肝左叶与肝右叶术后的优良率无明显差别，差异无统计学意义（p>0.05）。

表2：两组患者术后并发症的比较，肝左叶与肝右叶的术后并发症发生率无明显差别，差异无统计学意义（p>0.05）。

表3：两组患者2次以上住院率的比较，肝左叶2次以上住院率低于肝右叶，差异具有统计学意义（p<0.05）。

肝左叶18 例、肝右叶10 例均顺利完成经皮经肝一期扩张窦道胆管造瘘硬质胆道镜取石; 经左右胆管穿刺双侧通道 11 例，经左侧胆管穿刺入路单通道 5 例，经右侧胆管穿刺入路单通道 2 例。 术中扩张窦道出血肝左叶2例、肝右叶3例，均经鞘管压迫后止血成功;胆管撕裂伤 1 例，创面少许渗血，经局部压迫后止血;术后胆漏肝左叶 2例、肝右叶3例，对症支持治疗后恢复正常;术后腹腔感染寒战发热肝左叶 1例、肝右叶3例，对症支持治疗后恢复正常;无严重出血、脏器损伤等并发症。 一期取石后肝左叶17例、肝右叶15例均有结石残留，需第二次住院胆道镜取石才能达到结石取尽标准;剩余肝左叶10例（占肝左叶结石观察总例数22.2%）、肝右叶20例（占肝右叶结石观察总例数44.4%）均需2次以上住院取尽结石;

采用门诊复查及电话方式随访，中位随访时间 18 个月（3 ～26 个月）。术后6周参照评价标准评定手术效果，至最近一次随访，肝左叶1例（优良率97.8%）恢复差，有腹腔感染。肝右叶3例（优良率93.3%）恢复差，有腹腔感染或结石复发。

3 讨论

肝内胆管结石病因为结石多而且分布广泛，受到手术麻醉时间及取石过程进水量的影响，通过一次手术取净结石是不太现实的[5，6] 。 因此，对于此类型病变，参考指南[1]推荐，我们制定一期硬质胆道镜联合二期电子胆道镜多次取石的个体化治疗方法。胆道镜取石时间长，残留结石较多时每次取石时间一般在 2 h以上，而且需要经胆道镜灌注大量盐水。因此，在胆道镜取石过程中不可避免地会出现一些不良反应和并发症。

（1）恶心、呕吐、腹痛及腹泻

胆道镜取石过程中，需经胆道镜灌注大量盐水，一般在4000 mL以上，旨在冲洗镜头和扩张胆管，以获得清晰的视野。冲洗可引起Oddi括约肌痉挛，或因胆道下段梗阻、窦道细小，导致胆管内压升高，从而引起恶心、呕吐及腹痛。胆道镜取石时间长，因器械的反复进出磨檫，T管窦道发生急性炎症水肿、痉挛，遂引起腹壁疼痛。在液电碎石过程中，接触胆管壁将导致疼痛，故电极不要接触胆管壁。灌注的盐水太多，尤其是冷盐水直接进入肠道内可引起腹泻。因此，在胆道镜取石过程中，应注意：控制盐水灌注速度和总量，一般不超过6000 mL;操作时间一般不要超过3 h;操作要轻柔，减少不必要的胆道重复检查。

（2）寒战及发热

胆道镜取石术后寒战及发热多发生在胆道内残留结石较多的患者，尤其是胆管内有充填性泥沙结石及脓性胆汁者，取石时大量盐水反复冲洗，灌注水流速太快，引起胆道内压力增高致感染的胆汁逆流入血，导致因感染而引起寒战发热反应，尤其多见于操作时引起胆管黏膜损伤出血者。因此控制灌注水速度，并保重的T管引流通畅，必要时术后给予抗生素治疗。

（3）胆道出血胆道出血常见于胆管炎症重，结石压迫胆管形成溃疡出血，尤其硬质胆道镜取石，对肝脏组织或胆道壁的撬动或碎石时动作粗暴或不慎伤及胆管壁，以及对角形、较大结石强行拉出损伤胆管壁或窦道壁。肝脏右叶因管道结构较左叶更为复杂且血管更密，在取石操作过程中更易受损伤，引发出血等并发症。合并肝硬化、门静脉高压症、凝血功能障碍的患者是胆道出血的高危对象，应特别注意术前应纠正凝血功能障碍。操作过程中动作轻柔，对于巨大嵌顿结石需在碎石后取除。出血量少时多可自行止血，必要时灌注去甲肾上腺素可达到止血效果。避免碎石时损伤胆管壁，关键在使用超声碎石及体内冲击波碎石系统时，始终要在胆道镜直视下令碎石探头与结石充分接触，防止其在治疗过程中直接与胆管壁接触。

（4）胆瘘、腹腔感染

在取石术后留置膽道引流管管径与窦道之间有间隙，或者引流管向外滑脱，且窦道壁因各种因素形成不良，或者在取石过程中损伤窦道引起胆汁漏出，甚至进入腹腔引发腹腔感染。

在治疗肝胆管结石病方面，对于弥漫型肝胆管结石病合并肝内胆管扩张、无明显肝脏萎缩且无胆管狭窄的肝胆管结石病和有多次手术史的胆管结石病人应首选经皮 经肝胆道镜（percutaneous transhepatic cholangioscopy， PTCS）治疗，比开腹或者腹腔镜手术创伤更小，恢复更快，属于更加微创的办法，有多次胆道手术创伤史的患者尤其适用[7] ， 而且我们认为应首选硬质胆道镜：硬质胆道镜可以在导丝引导下直视观察窦道扩张后的情况，如果没有扩张到位可以重复操作，直视下观察操作安全性高，成功率也比较高;取石过程中有外鞘管保护，通路为直道，硬质胆道镜进出快捷，而且工作通道较大，取石效率高。  蒋小峰等[8] 认为这种先 PTCD 再扩张窦道胆道镜取石的“二步法”较胆管穿刺后直接扩张窦道胆道镜取石的“一步法”可能更有效减少严重并发症的发生。 联合治疗需要同时熟练掌握胆道硬镜和软镜技术，对团队技术要求较高，应在经验丰富的医师指导下合理选择应用。肝胆管结石病患者有时往往需要多次胆道镜取石才能取净结石，经皮经肝一期硬质胆道镜联合二期电子胆道镜取石，充分利用两镜的优势，避免其缺点，发挥最大作用，有较好的应用前景。

肝内胆管结石成因复杂，临床表现多变，在遵循黄志强院士提出的“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”的 20 字方针指导下，追求合理的个体化治疗是当前肝内胆管结石的治疗目标。利用现代的微创技术手段，采用精准外科理念，在最佳时机选择最佳术式，早期合理治疗，可显著提高肝内胆管结石的治愈率。

引文：

[1].中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会，国家卫生健康委员会公益性行业科研专项专家委员会.肝胆管结石病微创手术治疗指南（2019 版）.中华消化外科杂志，2019，18 （ 5 ） ：407 - 413.

[2].刘袁君，朱 宇，王春华，等.电子胆道镜联合体内冲击波碎石治疗肝胆管残留结石的体会.中国微创外科杂志，2017，17 （ 9）：856 -858.

[3].中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师 分会胆道外科医师委员会.胆道镜临床应用专家共识 （ 2018 版）.中国实用外科杂志，2018，38（1） ：21 -24.

[4].何少武，吴 波，徐 洁，等.解剖性肝切除联合术中胆道镜治疗复杂肝内胆管结石的疗效分析.中华肝胆外科杂志，2019，25 （9）：681 -684.

[5].楼健颖， 陈 伟，王 冀，等.经皮窦道胆道镜在肝内外胆管残留结石诊断与治疗中的应用价值（ 附 1045 例报告）.中华消化外科杂志，2017，16（8） ：856 -859.

[6].王 平，刘成成， 陶海粟，等.经皮肝Ⅰ期胆道造瘘取石治疗有胆道手术史患者的肝内胆管结石.中华肝胆外科杂志，2019，25 （2） ：106 -110.

[7].刘晓明，李航宇，余 云，等.经皮经肝胆道镜技术应用现状与进展.中国实用外科杂志，2014，34（10） ：986 -988.

[8].蒋小峰，张大伟，卢海武，等.经皮经肝胆道镜硬镜碎石术治疗肝内胆管结石 194 例临床疗效分析.中国实用外科杂志，2017，37 （8） ：896 -899.

1156500783332