医疗保险门诊统筹模式的问题与对策

摘 要：门诊统筹是医疗保险基金结算的方式之一，指对于投保人员的普通门诊费用纳入医保基金支出范畴，该费用由医疗保险中的统筹基金和个人账户共同负担。高效便捷的门诊统筹将在优化医疗资源配置，进而实现“健康中国”战略中发挥重要的作用。文章结合已有文献和现实发展情况，探讨医疗保险门诊统筹的功能定位与发展现状，并提出相关的政策建议。

关键词：医疗保险;门诊统筹;社区医疗

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1005-6432（2022）03-0059-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.03.059

2020年8月，国家相关部门颁发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊协同保障机制的指导意见（征求意见稿）》。[1]文件中提出，变更个人账户记账办法，由单位支付的医疗保险部分不再进入个人账户，不再划转的基金主要用于健全医疗门诊共济，提供门诊支付待遇。此目的是如实减轻职工医疗费用负担，提高医保基金的使用效率，实现医保制度内部的进一步共担共享、平衡发展。

1 医疗保险门诊统筹的功能与定位

在我国，普通门诊就医的费用由医疗保险个人账户负责，但针对目前大量出现的慢性病、特殊疾病等现实问题，不同地区为解决民众的就医需求设立了分门别类的门诊统筹制度，因此出现了门诊医疗保险多层次、多样化、地区化的特点。据此，可将门诊统筹的模式分为以下三种：一是大病、慢病统筹;二是门诊大额诊疗费用统筹;三是普通就医门诊统筹。目前，全国已开始实施居民医疗保险门诊统筹，由于各地域实际情况的不同，处于试点和改革阶段的地域实施进度各一，并且对门诊统筹的功能定位也持有不同的看法，具体如下：

（1）以统筹“大病”为主，不主张保障领域向小病扩展。

（2）以统筹“小病”为主，主张实现一般门诊统筹。

（3）统筹范围依据各地域经济发展状况，具体情况区别对待。

以上对于医疗保险门诊统筹不同的功能定位体现的是人们对于未来医疗保险发展方向的一种期待，同样也是不同省市地域经济发展水平的体现。但是对于一项旨在推向全国的制度而言，理应从战略的高度明晰医疗保险门诊统筹的发展目标，进而遵从该目标设计相应的发展轨迹和路线。

2 门诊统筹的发展现状

医疗保险门诊统筹的发展呈现出明显的地域化和分散化的特征，总的来说其发展现状不尽如人意，因此笔者在结合生活实际和阅读大量文献的基础上对这些不足之处做了整理和归纳，具体情况如下。

2.1 基层医疗组织诊治服务落后，制约门诊统筹的进一步发展

门诊统筹和基层医疗携手并进，相互促进，高效的门诊统筹制度依托基层医疗机构能在很大程度上缓解医疗领域存在的信息不对称问题，但目前我国基层医疗的服务能力极大阻碍了门诊统筹的发展。[2]首先，基层医疗机构人才匮乏，人才的“选、育、留”变为了基层机构成长的首要困境;其次，诊疗设备落后且更新慢，无法解决人们基本看病就医矛盾;最后，基层诊疗就医战线尚未成型，门诊统筹基层定点的需求得不到落实。

2.2 门诊统筹的筹资和结算方式不一，制度整合具有挑战性

就试点城市的实际状况来说，目前存在三种主要的筹资方法：第一种资金源于一定比例的单位缴费，这种筹资方式提前将缴纳的资金划分为三个部分：个人账户、门诊统筹和住院统筹基金;第二种筹资源于个人和单位缴费的一定比例;第三种是直接划拨统筹基金用于门诊，实现基金互助共济。[3]就结算方式来看，符合门诊统筹特征的为按人头付费，但目前医疗结算市场上仍存在着其他的付费方式，如按服务项目付费、总额预算制等。受试点地区实际情况的影响，门诊统筹的筹资方式存在着不一致的问题，这对于推广试点经验以及长期的制度整合都具有严峻的挑战性。

2.3 保障水平无法满足参保人员的正常需求

调查显示，绝大部分试点区域将年度封顶线设置在300元以下，门诊统筹支付比重设定在50%左右，同时出于对基金余额的考虑，部分地域在起付线、封顶线和支付百分比等数据的制定上过分谨慎，无法实现众多慢性病患者对用药和治疗的需求，制度的现实保障能力不足。目前，雖有众多地区已建立了门诊大病统筹制度，保障水平虽高于对普通疾病的保障，但是其不足在于覆盖的病种少，保障范围狭窄，无法缓解长期用药带来的经济压力。

2.4 门诊统筹的定位模糊，试点区域的经验推广存在困难

制度的试点和推广是问题特殊性与普遍性的结合，就目前门诊统筹的试点情况来看，各个试点地区由于发展历史和经济状况的不同，因此在门诊统筹的发展上也存在着较为显著的差异。例如成都市温江区的“可选择”制度、青岛市依托社区服务平台建立社区首诊和人头包干限额管理等制度，都是在制度的试点过程中产生的极具地域特色的门诊统筹制度，这些制度对于解决当地的医疗居民的医疗困境做出了应有的贡献，但是对于制度后期的大范围推广造成困难，不利于门诊统筹制度在更高层次上的统筹。

以上对于门诊统筹制度的不足之处还需要制度的进一步发展和完善，同样，也需要在制度的实施过程中进行一定的创新，与时俱进，整体上实现医保制度与社会发展水平、社会保障程度相调和。

3 政策建议

面对上文指出的门诊统筹发展的不足之处，在借鉴医疗保险和养老保险制度发展经验以及翻阅文献的基础之上，提出了如下建议。

3.1 加强医疗保险费用监管，严格实施首部《医疗保障基金使用监督管理条例》[4]

坚决树立医疗保障基金专款专用的意识，大力查处基于医保基金的违法犯罪行为，进一步构建基金使用、监督、管理的系统化体制机制，明确并强化基金使用主体的职责，对于即将赋予实行的条例严格执行。

3.2 做好新政实施推广的前期规划，维护新政的完整和公正

结合我国医疗保险发展碎片化、改革成本高昂的经验教训，基于全国一体的出发点推广医疗保险门诊统筹制度，着力控制并减小地域之间因经济发展不平衡而产生的待遇差异。依《征求意见稿》中最新的医保个人账户和统筹基金划转办法来看，由于个人账户收入与参保人员的工资直接挂钩，在东部沿海地区工资水平总体较高的前提下，若将目前个人账户中的单位缴费部分纳入统筹，则东部发达省份的统筹基金增长较多，中西部等经济相对欠发达地域的统筹基金获取的金额会相对较少。同时，东部地区由于经济较为富足，门诊统筹的报销额度可以更高，如果要提高中西部的报销额度使其与东部地区保持一致，则仍需要中央政府的财政转移支付。因此，相关部门主体要合理设定门诊统筹的保障水平，做好筹资安排与分配，确保制度的公平性。

3.3 加强宣传，消除民众误解，减少改革阻力

地方政府需强化此次个人账户改革的宣传工作，坚定社会改革的决心，向民众传达改革的目的和措施，将个人账户资金的流向及用途及时公开，并定时发布改革取得的成果与进行的阶段，增加民众对于改革的认同感和获得感。及时破除社会上的谬论与误解，更要预防个人账户资金大规模挤兑情况的发生，宣传正面的改革舆论，减少改革阻力并提高改革的执行力。

3.4 立足于顶层设计，加速医疗保险支付方式的整体化和统一化改革

医疗保险的支付方式跨越了按数量付费、按质量付费到按价值付费的三个阶段。现阶段，国家主张多元复合式的支付方式，但目前市場大力推行的DRG和DIP付费主要面向住院项目，对于门诊和基层服务仍然以自行探索为主[5]。就全国各个地区的试点效果来看，付费方式的改革在局部控费上是有效的，但整个制度的付费方式依然呈现碎片化。虽然住院服务支付方式的改革已经取得了明显成效，但也存在着高额医疗费用向门诊转移的趋势，从而对门诊统筹基金的安全性造成影响。从顶层设计出发，建立并实施医疗保险整体付费，不仅有利于控制医疗保险费用、提高资金使用效率，更能从深层次上推动医疗、医保、医药“三医”的互联互动，实现医疗保险制度更好的发展。

3.5 推动基层诊疗的高质量发展，实现门诊统筹与基层医疗的良性互动

基层医疗以社会性和公益性为价值核心维护公众的基本健康[6]，是国民健康的“守门人”，是医疗服务的安全网。基层医疗与门诊统筹互为发展前提，基层医疗为门诊统筹提供进一步蓬勃发展的土壤，门诊统筹则向基层医疗持续输入“流量”，友好协作的基层医疗和门诊统筹携手为高效的分级诊疗制度、“健康中国”建设夯实基础。在此基础上，努力培养全科医生，制定并实行有吸引力和竞争力的报酬体系和晋升机制，实现医疗设备的与时俱进，全方位促进基层医疗的发展。

参考文献：

[1]国家医疗保障局.关于建立健全职工基本医疗保险门诊协同保障机制的指导意见（征求意见稿）[EB/OL].[2020-08-26].http：//www.gov.cn/fuwu/2020-08/27/content_5538051.htm.

[2]杨辉. 城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策的分析与建议[J].理论建设，2015（1）：101-108.

[3]冯毅，姚岚，罗娅. 我国基本医疗保险门诊统筹运行现状及评价[J].中国卫生经济，2015，34（11）：19-23.

[4]第735号国务院令 《医疗保障基金使用监督管理条例》.

[5]茅雯辉，谢泽宁，祝菁菁，等. 浙江省城镇职工基本医疗保险门诊统筹的经验与启示[J].中国卫生资源，2016，19（5）：372-375.

[6]丁锦希，张静，陈烨，等. 我国职工基本医疗保险个人账户发展趋势分析[J].中国医疗保险，2019（5）：24-29.

[基金项目]国家社会科学基金项目“低生育率背景下构建职业女性‘生育友好型’就业支持体系研究”（项目编号：20BRK001）。

[作者简介]孙楠，女，汉族，湖北宜昌人，辽宁大学公共管理学院2019级社会保障研究生，研究方向：医疗保险。

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