问题与出路：养老机构发展医养结合服务的路径建构

■王雪斐

（广西师范大学政治与公共管理学院，广西 桂林 541004）

一、相关文献述评与研究问题

联合国《人口老龄化及其社会经济后果》规定，当一个国家或地区60岁及以上老年人口占总人口比例超过10%，或者65岁及以上老年人口占总人口比例超过7%时，就意味着这个国家或地区进入老龄化阶段[1]。2000年到2018年的19年间，我国60岁以上的老年人口从1.26亿增加到2.49亿，老年人口占总人口的比例从10.2%上升到17.9%[2]。而且可以预见的是，伴随社会、经济的不断发展，在未来相当长的一段时间里，我国的老年人口数量还将持续增加，人口老龄化的程度还将持续加重。生命周期理论表明老年是人的生命周期中的最后一个阶段，在这个阶段人的体格、技能必然会逐渐下降和衰退。生理因素的影响使得处在该阶段的人群既需要养老服务，又需要医疗服务。当家庭养老功能逐渐衰减和老年人寿命不断延长这两种情况同时出现时，这两种服务需求就对社会养老事业的发展提出了额外的期待和要求。而开展医养结合养老服务、发展医养结合养老事业，是满足这两种需求、应对这两种情况的必然之路。

在本质上，医养结合并非是一种独立的养老模式，而是将医疗服务和养老服务结合起来，为老年人同时提供医疗与养老的综合性服务模式。邓大松等[3]认为，医养结合是指从老年人多元化需求出发，通过将养老和医疗资源有机整合、服务功能有效衔接，在基本生活照料基础上，为老年人提供检查诊断、医疗护理、康复疗养、健康管理和保健教育、临终关怀等一系列专业化、持续性健康照护服务的养老供给方式。张航空等[4]认为医养结合是指为老年人提供基本生活照料服务的同时提供医疗卫生服务。田雨同等[5]认为“医养结合”体现出医疗机构和养老机构之间的相互合作，政府、社区和家庭三方之间的相互配合，尊重老年人真正的需求，实现全社会多部门参与养老服务。何得桂等[6]认为医养结合养老服务既是解决人口老龄化背景下老年人口增多、养老困难的有效路径，也是提升中国养老水平、优化资源配置、满足老年人医疗需求的重要举措。Brand等[7]的研究表明，在康养场所，尤其有积极的健康干预，有益于人们保持健康。

医养结合养老服务的供给涉及多元主体。李长远和张会萍[8]认为，医养结合养老服务具有三种属性：保障老年人基本生存需求的医养结合养老服务为纯公共物品；保障老年人较高生活需求的医养结合养老服务属于准公共物品；满足老年人高层次需求的医养结合养老服务属于私人物品。明确医养结合养老服务的属性，进而明确该服务的责任主体，有助于实现医养结合养老服务的有效供给。医养结合养老服务的特色就在于该养老服务的供给方，其供给方包括政府、非盈利组织和市场，不同的供给方面向不同类型的老年人。业界和学界较为认可三种医养结合方式：养老机构内设医疗机构、医疗机构提供养老服务、医疗和养老机构建立长期合作[9]。刘柯琪等[10]发现，不同类型的养老机构在部门设置、经营管理及政策落实方面存在差异。

自2015年以来，广西壮族自治区党委政府积极响应政策号召，立足于广西区独特的气候、生态及区位优势，扎实推进医养结合养老服务事业的改革和发展。截至2016年12月，广西各县市建立各类收养性养老机构1500多家。与此同时，还有80多家养老机构参与结构转型与提质增效[11]。当然在医养结合养老服务政策的执行过程中，仍然存在一些未能解决的问题。目前只有3%—4%的老年人选择在机构养老，其余96%—97%的老年人选择家庭养老或居家养老。这意味着绝大多数老年人在很大程度上都难以享有优质的医养结合服务，而且养老机构发展医养结合服务所面临的问题与普通公立医院、社区发展医养结合服务所面临的问题是截然不同的。如何有效地为各类老年人提供适当的医养结合服务，是政府、医院和养老机构共同面对的现实问题。本研究立足于养老机构发展医养结合服务这一维度，以广西壮族自治区桂林市T医养结合养老机构作为案例，分析养老机构发展医养结合养老服务所面临的问题，为养老机构发展医养结合服务提出合理的政策建议。

二、所选案例的基本情况描述

在广西壮族自治区政府及自治区民政厅等部门的政策指导下，广西各地市近些年在大力推进医养结合服务体系的建设和康养产业的发展。本研究选择T养老机构作为研究案例。作为广西首家医养结合护理机构、桂林市典型医养结合养老机构，该机构在探讨医养结合养老服务的发展中具有明显的典型性。该机构位于山水旅游名城桂林市七星区，附近居民、小区众多，人口密度大，基础设施完善，靠近交通主干街道，距药店、超市、会所等商业市场的距离不远，交通便利。附近有一所小学，可以听到学校传来的琅琅读书声。此外，还有两个公园，空气质量好，有利于老年人静心休养。

该机构是一家集养老、护理、医疗于一体的多功能新型民营养老机构，成立于2010年12月，现有床位214张，规划床位260张。到目前为止，接待咨询及入住的老人近万名，在此离世的老人超过300名。2017年被广西自治区民政厅评定为三星级养老机构，并通过卫生与计划生育部门的检查审批。机构现入住60多位老人，平均年龄超过75岁，其中三分之一的老人可以实现基本自理，另外三分之二的老人则为半自理。

该机构硬件设施完备，内设门诊部、养老部和住院部。每个房间均设有独立卫生间，安装抽水马桶。院内各处走廊、卫生间都有扶手，方便老年人进行日常的散步、如厕需要。机构配备了电梯、空调、网络电视、投影仪、护理床等，厨房采取电气化设备，设有面积较大的老人餐厅，保证24小时供应热水。设有独立的消防系统和监控系统，实现消防和监控安全全覆盖。

该机构有专职医生5人，专职护士6人，还有其他护工人员10—15人。配备康复理疗床、心电图机、诊疗床、电脑和康复器材等医疗器材。提供中医、西医疗养服务。设有化验室、放射科，除了需要外科手术的治疗外，一般的中医理疗、肩颈按摩、小型创伤治疗、骨折治疗、康复治疗等属于全科医疗服务的基本上都可以提供。机构也会提供一些慰问演出、手工活动、插花园艺、社区托管、心里疏导等更高层次的活动和服务。

三、养老机构发展医养结合服务存在的问题

（一）养老机构与医疗机构的合作不通畅

医养结合在本质上就是将养老和医疗保健相结合起来，在维护老年人基本健康的基础上提高老年生活质量。现有的养老机构多数都是近些年才发展起来，养老服务的种类和质量都还存在不足，医疗保健方面的服务就更不成熟。多数机构都还不具备应对老年人健康风险和提供高质量医疗保健服务的能力，只能将老人转到专业的医疗机构接受医治，而专业医疗机构提供的医疗诊治又存在药价高、治疗费贵、医保报销难、距离远等难处。T机构能够为入住老人提供80%的医疗服务，剩下20%的医疗服务需要由专业医疗机构来提供。这20%的医疗服务一般转到与T机构有合作关系的医疗机构就诊治疗，但是转诊途中不仅存在上述难处，还存在医疗资源难以共享、协作不通畅等问题。此外，正规的专业医疗机构和养老机构合作的意愿也不强，它们本身的业务量比较大，老年人常规的慢性病、保健咨询、康复疗养等医疗服务不仅在经济收益上比较低，而且要花费比较长的时间，而这些技术含量不那么高的医疗服务，又并不是每个养老机构都能提供的。

（二）医养结合的管理体制不完善

医养结合养老服务涉及多类主体。从管理主体来看，就包括民政部门和卫生部门。国家虽然推出和倡导医养结合政策，但在政策的具体落实和执行层面，不可能给出一个具体的操作指南，主要还是要靠各地政府及其民政、卫生部门去探索和磨合。民政部门和卫生部门在对医养结合机构进行管理监督过程中越位、缺位、错位等现象时有发生，甚至缺乏明确的管理监督主体。从供给主体来看，医养结合机构不管是出于哪种创办目的，最终都是向老年人尤其是向那些生活自理存在困难的老年人提供医疗和养老服务，但是有些机构更倾向于提供医疗服务，而另一些机构却更倾向于提供养老服务[12]。T机构就是属于倾向于医疗服务的机构，因为只有侧重于医疗服务才能保障它的基本盈利。医养结合服务的内涵在于养老服务中嵌入医疗服务，在社会总体层面上不管是提供哪种服务都具有一定程度的非营利性。医和养之间存在一定的界限，医和养有机结合需要一个明确的标准，养老机构开展医养结合服务也需要一个明确的准入机制，但是目前这些都还在探索当中。

（三）养老机构资金来源渠道单一

我国政府已经出台有关医养结合养老服务发展的政策，各地也在积极地探索推进医养结合养老服务发展的路子。毫无疑问，在人口老龄化的背景下，老年人对医养结合养老服务的需求较大，但相对于购买价格来说，老年人的支付能力是有限的。政策可以给养老机构开展医养结合服务一些程序上的便利，也可以在住院、医疗保险方面给机构一定的倾斜。政府也可以对初次申办医养结合服务的养老机构一定的资金支持和床位补助，但总体上政府也没有足够的能力给予强大的财政支持。T机构兴办时投入资金达到千万元，政府只补助了不到10万元，同时给予一次性的床位补贴，而这些补贴相对于该机构的发展来说可谓是杯水车薪。近些年来，该机构一直处于微利状态，发展起来举步维艰。

（四）人力资源不足且专业性较低

目前我国（半）失能老人估计达到4000万人[13]。假定一个护理人员可照料4个失能老人，若要使人员照护实现饱和的话，就需要500—1000万的护理人员。但目前国内在职的养老护理人员不到100万，持证上岗的更是不到30万。而且，专业性低的人力资源有时候达不到从业要求，而面对高质量的人力资源，一般的机构又支付不起人力成本。高学历的护理人才在择业时更倾向选择综合医院、专科医院而不是医养结合机构。尽管是桂林市兴办较早的养老院，T机构也同样面临着人力资源问题。该机构工作人员主要是退休返聘的护士、大专院校毕业生和临时聘用的人员。护理人员实行24小时轮班制，一般情况下1人负责护理8—10个老人，工作量饱和。护工年龄在50—60岁之间，流动率达到30%左右。机构工作人员具有低学历、高年龄的特征，且大多来自农村。该机构也会联合有合作关系的医院对工作人员开展专业培训，但培训效果并不理想。

四、养老机构科学发展医养结合服务的路径

（一）加强顶层设计，将开展医养结合服务的养老机构纳入医疗卫生服务体系

政策上明确医养结合养老服务与医疗卫生服务体系之间的关系，将其纳入医疗、医药、医保体系当中。在二者之间建立顺畅的沟通、交流渠道，推动医疗资源共享，给予养老机构医疗条件和资源的便利。鼓励有余力的一级、二级医院开展养老服务、兴办老年病科。完善医保政策，推行长期护理保险，为医养结合机构以及失能半失能老年人提供合理的风险对冲手段。医养结合机构应主动加强与各类医疗卫生机构的联系，利用政策条件和自身优势以吸引各级医疗卫生机构的合作。充分发挥医养结合养老服务急慢分治、双向转诊的分级诊疗模式。

（二）不断完善医养结合管理体制，促进医和养的有机结合

建立合理的医养结合管理体制，明确医养结合管理主体，对民政部门和卫生部门进行合理的职权分工，避免出现职权职责交叉、重叠或空白地带。制定医养结合机构的管理和服务指南，明确内部的权责体系与服务要求，提高服务质量。医养结合机构管理层要加强对相关政策和专业知识的学习，明确“医”和“养”之间的“合”与“分”，实现养老和医疗的联合服务。医养结合机构要加强与各类医疗机构交流与合作，相互交流和借鉴，争取和完善更多更好的医疗资源与条件。

（三）政府提供持续性的支持，养老机构扩宽筹资渠道

就T机构的情况看，政府对医养结合机构的帮扶较为有限，主要是在申办医养结合服务时给予程序上的便利。客观上说，已经开展医养结合服务的养老机构同样需要政府的帮扶。如果说初始时期的帮扶可以促进医养结合机构的建立，那么建立之后的持续性的帮扶，就可能使医养结合养老机构走得更远更好。政府可以通过减免税收来降低医养结合机构的成本，还可以通过推动连锁化、规模化的居家养老服务来缓解医养结合机构的服务压力。医养结合机构需要从自身出发，不断扩宽自身的筹资渠道，全方位提高自身的服务能力，降低管理与服务成本；扩展自身的服务范围，以需定供，从老年人的需求入手，根据不同的需求提供精准化的医养结合养老服务。

（四）培养医养结合服务专业化人才，着力提高人才待遇

医养结合养老服务人才的缺口，从根本上说是人才专业化教育的缺口。这就需要开设医养结合养老服务专业，加强中高职、专科院校医养结合养老服务的专业教育，扩大医养结合养老服务人才的基数，不断培养医养结合养老服务的专业化人才；加强医养结合机构与医疗卫生机构的人才交流，不断提升医养结合机构现有工作人员的专业化。政府和医养结合机构形成合力，制定合理的医养结合服务人员的待遇标准，切实提高医养结合服务人员的现实待遇，使其待遇水平与社会经济发展水平相适应，进而提升他们对自身职业的认同感和责任感。

五、调研总结与讨论

总体上看，医养结合养老服务有足够的发展前景。人口的老龄化导致老年人面临着长期护理的重大风险。国外一项对8万名65岁以后去世的老年病例的研究发现，老龄化增加的并非是医疗费用而是护理费用[14]。而老年人所需的大多为具有医疗性质的生活照料和护理服务。以T机构作为研究案例，调查发现养老机构发展医养结合服务还有许多工作要做，比如加强顶层设计、促进多方结合、扩大服务规模、丰富筹资渠道和提高工作人员待遇等。养老机构在发展医养结合服务过程中面临着众多挑战，首要的便是用工难。由于政策支持有限、筹资渠道不足，如何在有限的条件下，实现既能提高服务质量又能保证一定的盈利水平，成为医养结合机构面临的发展难题。

医养结合服务发展对护理保险的需求比较高。护理保险可以让老年人在经济陷入困境的情况下获得所需要的护理服务。我国在护理保险方面的试点实践表明，由于长期护理的财务风险的广泛性、不确定性及具有社会共同风险的特征，护理保险成为化解长期护理财务风险的理性选择[15]。养老机构发展医养结合服务所面临的问题，只靠政府的力量是不够的。政府可以通过出台相关政策的方式，间接帮助医养结合机构缓解资金、用工和医疗机构之间的合作等问题。但医养结合服务的发展关键还是在于医养结合机构本身的发展。医养结合机构既需要提高用工待遇，吸引专业人才，提高服务专业化水平，进而提高自身竞争力，又需要丰富资金来源渠道，在“分级诊疗”“互联网+医疗”等医联体改革中，加强与医疗卫生机构之间的合作，完善医养结合养老服务。