英国政府购买社区公共卫生服务的经验及启示

■ 杨 宏，孙萌萌

（1.大连海事大学马克思主义学院，辽宁 大连 116026；2.大连海事大学公共管理与人文艺术学院，辽宁 大连 116026）

城市社区公共卫生服务是以城市社区公共卫生服务中心（站）为核心，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的基层卫生服务。在我国，政府购买社区公共卫生服务内容主要以基本公共卫生服务为主，主要涉及基线调查、健康档案建立、健康教育、慢性病管理、儿童保健、妇女保健、疫情与突发公共卫生事件收集与报告以及计划免疫等，各地区可以根据本地区的情况合理调节相关服务内容。20世纪90年代，英国在坚持“以政府税收为基础，以全民医保为原则”的基础上引入竞争机制，在国家医疗服务体系（NHS）中引入了购买制度，形成较完善的政府购买城市社区公共卫生制度[1]。在相关法律法规、医护人员培养、监督评价机制等方面都值得我国学习借鉴。

一、英国政府购买城市社区公共卫生服务的做法

英国社区卫生服务是建立在NHS上的国家经营管理模式，是由英国国民健康保险和英国公共卫生机构出资，以按人头付费为主的支付方式由CCGs（临床委托服务组织）向提供公共卫生服务的组织和部分全科医生购买社区公共卫生服务。CCGs作为NHS的法定机构，以全科诊所成员为支柱，掌握着NHS三分之二的资金，负责规划和采购卫生保健服务。其资金主要来自于卫生和社会保障部，NHS按一定的公式，赋予年龄、健康、成本等因素不同权重，计算出相应的拨付资金数目并拨付给CCGs，不同地区的CCGs的费用不同[2]。

（一）全科医生培养体系及工作模式

全科医生作为公共卫生服务的主体需经过长期而严格的培养，目前英国的培养模式比较完善。作为公共卫生服务主体，全科医生培训过程需经过至少十年的时间，要经过专科教育、基础培训、全科专业培训三种不同的培训模式，其中三年的全科专业培训中前一年半在医院中轮岗实习后一年半在全科诊所学习，带教模式类似于“师傅带徒弟”，并且每年都要经过评估才可以注册成为全科医生，成为全科医生后也要定期通过学习和进修来更新相关技能。全科医生工作在一线，与患者接触了解患者，其临床经验使得他们有能力跟其他医生对话，能够对其他医生的服务提出挑战和疑问，临床医生和管理者的共生关系使得全科医生和管理者的工作效率超过各自独立工作时的效率，在保障居民健康和控制医疗费用方面也起着重要的作用。全科医学在基层医疗体系中提供综合性、基础性公共卫生服务的医师，其是居民健康的“守门人”，也是控制医疗费用支出的“守门人”。全科医生大大缓解了医患矛盾，降低了医患间的信息不对称，有利于形成良好的医患关系。在英国，全科医生参与并领导CCGs，一个CCGs由几个全科诊所组成，每个全科诊所必须是CCGs的成员，每个诊所任命一个全科医生代表诊所和CCGs讨论。自2018年开始CCGs负责采购大部分初级卫生保健服务，其余少部分由CCGs与NHS合作采购，其购买方式主要有以下三种：单独完成、以小组形式与其他地方机构合作、利用外部的采购支持。同时，不同地区的CCGs的规模也不同，可以基于地方的实际需要，更好地为当地居民服务[2]。

（二）服务体系

在英国，社区公共卫生服务体系分为三个等级，分别为初级医疗、二级医疗、三级医疗，分别以全科医生、医院和教学医院为主，每个等级分别对应不同等级的疾病。如初级医疗主要在社区内以全科医生诊疗为主，每位居民必须选择一个全科医生签约成为自己的家庭医生，签约成功后会为其建立健康档案。每位患者（除急诊外）需要治疗时需要先向自己的签约医生问诊，签约医生会根据患者的情况确定是否需要转诊，即便是急诊患者要想获得免费的医疗服务也需补交签约医生的转诊证明。英国转诊制度有着严格的监督制约机制，CCGs和NICE都会对转诊过程进行监督以确保该制度的执行，有效避免了医疗资源的浪费，避免了“小病大治”现象的发生。

（三）资金来源和服务内容

英国国民健康保险和公共卫生机构的资金来源以国民税收为主。而拥有医保资金支配权的全科医生逐渐演变为自雇者，即全科医生按签约患者人数与CCGs签订合同，CCGs按人头支付全科医生费用。同时，在英国三级诊疗制的基础上，作为基础医疗等级的全科医生还可以代表患者与二级医院签定合同，为患者购买医疗服务。

英国社区公共医疗卫生服务内容较全面，主要涵盖健康档案建立、基础病和常见病治疗、妇女检查、儿童服务、心理健康咨询、流行病预防、健康教育、康复、戒毒等多个内容，基本上常见病和多发病以及一些康复和检查等都能在社区这一层级内完成，甚至简单的小型手术也可以在社区医院进行。全科医生既提供基础医疗服务，也可以购买二级医院的医疗服务，作为CCGs主体的全科医生在购买公共卫生服务方面有很大的话语权，CCGs的决定要咨询其成员的意见。与此同时，CCGs按签约人数支付全科医生费用，全科医生的收入除按人头支付的基本收入外还有一部分绩效收入，全科医生的年收入一般要高于医院医生的年收入。

（四）监督评级机制

英国成立了多个半官方或民间的监督规范机构，作为第三方机构承担监督评价的职责，主要有NHS英格兰、医疗质量委员会（CQC）、健康监察组织、国家临床质量研究所（NICE）、基础信托医院监管组织等[3]。CQC隶属于英国卫生部，负责监督社区公共卫生服务质量，对社区公共卫生服务情况进行定期监督并向社会公示，保障了公民的知情权，能够对其服务质量起到有效的监督作用。健康监察组织代表公众进行监督，为公众发声，努力使公众意见能影响卫生服务决策。同时，英国社区公共卫生服务建立起了强大的网络基础，居民的健康档案可以不受地区的限制在全国范围内自由流转，居民有充分的自由选择服务机构的权力，可以根据自己的个人情况和对提供服务机构的满意度自由选择社区公共卫生机构和家庭医生为自己服务。

总之，英国政府购买社区公共卫生制度已形成较为完善的系统，具有购买内容较全面、覆盖人口数量多、转诊机制效率高、医护人员数量和水平有保障、评价监督机制完善的特点，对我国政府购买社区卫生服务有借鉴意义。

二、我国政府购买社区公共卫生服务的做法及存在的问题

2002年，我国出台《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》，开始了政府购买城市社区公共卫生服务的办法。允许通过政府购买的方式让非政府公共组织进入城市社区公共卫生服务体系，政府不再直接举办公共卫生服务而是交给具备相应资质的社会组织，并按照一定的标准进行考核并支付费用。江苏省苏州市、广东省广州市、浙江省淳安县、安徽省合肥市、山东省潍坊市等地也陆续出台了相应的地方文件展开试点工作，试点城市不断增加[4]，2019年11月审议通过《政府购买服务管理办法》并于2020年3月1日开始实行，但还未在全国范围内广泛推广，覆盖卫生项目也有限。因此，我国政府购买社区公共卫生服务的发展还很不完善，存在诸多问题。

（一）我国政府购买社区公共卫生服务的做法

1.购买方式。由政府采购机构或购买服务委员通过合同制、直接资助制、项目申请制等方式进行采购，提供社区公共卫生服务的机构应具备相应的医疗服务资质。合同制采购方式，是政府公开招标，由符合条件的服务提供机构参与竞标，竞标成功的组织与政府签订合同，政府支付相应费用。同时，允许只有一个机构参与竞标，可采用单一来源采购方式，但相关采购机构还是要吸引多机构参与竞标。合同制是指政府通过合同委托方式购买服务，分为外部合同和内部合同：外部合同是指提供公共卫生服务的医疗卫生机构与政府不存在附属关系，内部合同是指政府与提供公共卫生服务的机构存在隶属关系。直接资助制是指政府给予提供社区公共卫生服务的组织一定的经费、实物资助或者政策优惠，如部分地区在儿童和母婴保健等方面探索了公共卫生服务券模式[5]。项目申请制是指根据公共需求，政府或购买组织设计相关项目，公开招标，符合条件的组织参与竞标，由中标者提供相应的服务，或者由相关服务提供组织提出公共卫生服务项目的申请，政府决定是否立项并给予项目资金支持。

2.资金来源。政府购买服务的资金一般由中央和地方共同提供，中央资金主要是公共卫生专项资金，地方资金则来自财政资金。主要有按人口数量付费、按社区公共卫生服务的数量和质量付费以及按公共卫生服务券数量事后获得相应补助三种方式。按人口数量付费即相关部门核定每人所需卫生费用，按社区公共卫生服务中心（站）提供服务的人数给予相应的费用；按社区公共卫生服务的数量和质量付费主要是对不同的服务项目进行分类，在现有的公共卫生服务经费的基础上核定每类项目经费，按照提供的不同种类的项目以及项目实施质量情况给予相应的费用；而按公共卫生服务券的方式是指社区居民会从政府处获得一定数量的公共卫生服务券，社区居民在就诊时可以用这些服务券抵扣相应的服务费用，事后政府根据服务券的数量给予公共卫生服务机构一定的补助。

3.购买内容。我国并未做统一规定，而是允许各地区根据自身实际情况进行购买。各地区购买服务多为基本公共卫生服务，主要涉及预防、健康、教育、保健、康复几个方面，主要内容包括健康档案的建立、慢性病管理、妇女儿童保健、突发公共卫生事件处理、计划免疫、健康教育等。而慢性病检查、艾滋病的检查和预防以及地区的多发病、常见病的预防和治疗等还未全部开展，健康档案的建立也并不完善。

（二）政府购买城市社区公共卫生服务存在的问题

1.缺乏健全的法律规范。目前对于政府购买社区公共卫生服务制度，无论是中央还是地方的规定只停留在了意见的层次，没有形成相关法律法规。目前具有全国适用性的法律规定——《政府采购法》的关注重点在于公共产品而非公共服务，对于公共服务的购买也只是寥寥几句并且仅停留在文字层面，缺乏具体、专门性的规定，各地区在推行政府购买社区公共卫生服务时缺乏法律的规范，不利于制度的广泛推行。同时，地方政府出台了相应的规范以及指导意见，但并未形成一定的体系化，各地政策规定内容参差不齐，规范性不强，实施效果不好。

2.提供服务内容较少，服务水平较低。影响人类健康的因素主要有环境、行为、人体生物学、服务组织四个方面，公共卫生服务内容也应从这四个方面入手[6]。我国部分购买了健康档案服务的社区档案的利用率不高，较大城市的部分社区流动人口较多并且白领人群数量大，而相对偏远地区较小城市或者老城区的老年人和儿童数量较多，不同社区的服务人群不同、人口结构不同，所以社区卫生服务中心（站）应因地制宜地提供不同的卫生服务项目。但当前我国社区公共卫生服务主要针对常住人口和户籍人口，对流动人口缺乏关注，造成服务项目与实际人口需求不匹配。

我国社区提供的公共卫生服务内容较少、经济投入不足和人员数量短缺是主要原因。比如哈尔滨形成了较为完善的社区公共卫生服务体系，但服务内容侧重于补偿性高的服务，却忽视了传染病预防、健康教育等补偿性低的服务[7]。同时，许多社区公共卫生服务中心把侧重点放在了药品上，如苏州市平江区民营社区公共卫生服务中心收入构成中，药品收入占到了整个业务收入的80%[8]。我国也提倡双向转诊制度但实施效果并不好，制度理念仅停留在引导的层面，缺乏相应的保障。

3.社区医护人员数量不足，全科医生存在大量缺口。统计局公布的统计年鉴（2020）显示，2019年我国城市社区公共卫生服务中心35013个，全国总卫生人员12928335人，社区卫生服务中心（站）床位23.74万张[9]，社区卫生服务中心医师每日需诊疗人次为16.5人次，社区卫生服务站平均每日需诊疗人次为14人次。如天津市2019年常住人口1561.83万人，社区卫生服务中心（站）共有624个，社区卫生服务中心（站）卫生技术从业人员共8285人，执业（助理）医师3802人[10]，平均每个社区卫生服务中心（站）仅有卫生技术从业人员13.28人、执业（助理）医师6.09人，平均每位执业（助理）医师要对接4107.92人。北京市2019年常住人口总数为2090.1万人，社区卫生服务中心（站）2069个，卫生技术人员32818人[11]，平均每个社区卫生服务中心（站）的卫生技术人员数量为15.86人，平均每个卫生技术人员要对接636.88位居民。其他欠发达地区短缺情况更严重。

4.全科医生培养制度滞后。我国全科医生发展起步晚、人员数量少、组成人员复杂，还未形成专业化的培养体系。我国在2011年出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，对全科医生的培养进行了改革，规定我国全科医生培训应以5+3模式（即5年临床医学教育加3年住院医师规范化培训或3年临床医学研究生教育）为主、3+2模式（3年临床医学专科教育加2年助理全科医生培训）为辅。但事实上，3年的规范化培训是以医疗单位为主导的，许多医学生在进入社区培训后往往被安排许多其他事项，无法将全部精力用于临床诊疗方面，这也使得许多临床医学生毕业后选择去医院工作而社区公共卫生服务中心（站）却无人问津。截至2018年底，我国培养合格的全科医生已达30.9万人，每万人拥有的全科医生数量达到了2.2人。这一数量与英国的每位全科医生负责20～35人的标准还有很大的差距，我国的全科医生还存在着很大的缺口。

5.监督评价机制不完善。2020年8月13日，国家卫生健康委员会基层卫生健康司发布《关于加强基层医疗卫生健康机构绩效考核的指导意见（试行）》，要求建立42项绩效考核指标并允许各地区在此基础上适当增补，并强调要通过相关数据进行考核，这42项指标大多通过定量方式进行考核，但考核过程仍然是由各级行政部门主导。对政府购买行为的评价仅限制在政府的作用和制定规则核定价格等方面，在监督方面仅针对购买方即医疗服务提供方进行监督，缺乏对政府行为的监督。在发布的指标体系中虽提到考察患者满意度，但其来源仍然为卫生健康行政部门，数据来源过于单一。在各地区实践过程中对于政府购买社区公共卫生服务的相关信息并未进行及时公示，信息透明度较低，公民参与程度较低。

三、完善我国政府购买社区公共卫生服务的对策

针对我国政府购买城市社区公共卫生服务的现状，结合英国政府购买社区公共卫生服务的先进经验提出以下对策。

（一）完善相关法律法规，健全监督评价机制

在政府购买过程中涉及到政府、社区公共卫生服务中心（站）及相关人员等，应以法律的形式明确各主体的责任。政府购买及服务提供的全过程都要通过法律形式加以明确，将基本的监督评价标准以法律法规的形式规定出来并保障整个购买过程的透明度，保障公民的知情权。借鉴英国的监督评价机制，建立相应的独立于政府行政部门的监督评价机构，使其可以真正代表公众的意见进行客观公正的监督和评价，也可以引入第三方评价机构，相对独立的组织能够提供更加客观的评价，同时做好对第三方评价机构的监管工作。同时，建立起网络支持系统，支持居民健康档案的跨地区流动，允许居民自由选择提供服务的社区公共卫生服务中心（站）。对医疗卫生服务中心（站）进行监督的同时也要加强对于政府购买行为的监督，保障竞标过程的公开、透明，确保服务提供方具备相应的资质。

（二）完善购买服务内容

2021年6月10日，我国卫生健康委员会基层卫生健康司发布《关于加快推进社区医院建设的通知》。在服务形式方面提倡多形式提供服务，提供医院坐诊服务的同时积极开展上门服务和家庭病床、社区护理等服务，随时对签约患者进行随访管理；每个社区医院门诊服务时间应根据本区居民实际情况灵活调节，为更多受众提供更好服务；以老年人和儿童为重点服务人群，对社区医院进行适老化和适童化改造，从外部的基础设施到内部的服务流程都应便利老人和儿童；根据慢性病人的病情适当延长开具的药品的服用时间，拓展服务内容，实现服务内容更加多样化；加强居民健康档案服务以及康复、预防等基础性医疗服务内容的建设，强调预防服务；结合本社区居民的实际情况提供更全面的服务内容，鼓励发展儿科、妇幼保健、康复等服务，同时关注心理健康和精神心理等服务，支持社区医院根据自身情况建设特色科室；将中医融入医疗问诊中去，发挥中医预防疾病的作用。

（三）分级诊疗，发挥社区首诊作用

借鉴英国的分级诊疗制度，实行社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。每个社区公共卫生服务中心配备有全科医生，公民与全科医生签约，患者（除急诊外）首先在全科医生处问诊，由全科医生根据患者病情开具转诊证明允许患者去二级或者三级医院接受治疗，在患者出院后也可以继续在全科医生处接受治疗。常见病和多发病以及一些康复和检查在社区这一层级内完成。三级医院主要负责治疗疑难杂症和急危重症，二级医院负责接收转诊患者并进行一些手术治疗。同时，建立完善家庭医生制度，缓解大型三甲医院的就诊压力。在医保报销方面，对于那些经过社区首诊进行转诊住院治疗的患者，可以将社区首诊费用纳入住院报销费用之中。

（四）加强基层医护人员的培训，提升社区医院服务水平

首先，政府在购买社区公共卫生服务时可加大对医护人员的薪酬资金拨付，使得基层医护人员薪酬不低于大型公立医院薪酬水平，评奖评优等向基层公共卫生技术人员倾斜。实行与区或者市医院合作的方式，区或市医院建立相应的专家组与社区进行对接，定期提供相应的培训以及问诊等服务，社区公共卫生服务中心（站）定期为本社区公共卫生技术人员提供进修培训的机会。其次，在确定政府购买服务项目方面，由基层公共卫生技术人员组建相应的组织共同商议购买服务内容，社区公共服务中心（站）明确工作职责，全科医生仅承担医治诊疗的职责，其他行政事务等应交由相应人员负责；组织医学院校建立全科医生专业，通过社区进校签约、薪酬待遇保障等方式吸引更多学生选择这一专业，在培养过程中应严格落实基本的“5+3”的培养模式，特别是3年的社区公共卫生培训实践应着重培养临床诊疗能力，在获得相应资格后也应对其进行定期的培训和考核。