针灸治疗重症监护病房获得性肌无力的临床研究进展

殷梦云 陈 栋 徐 斌

(1 南京中医药大学附属医院，南京，210046； 2 南京中医药大学针药结合教育部重点实验室，南京，210046)

重症监护病房获得性肌无力(Intensive Care Unit Acquired Weakness，ICUAW)是在重症期间发生的、无明确病因解释的一种神经肌肉功能障碍，临床表现为反射减弱、肌萎缩及脱机困难[1]。根据电生理结果，可分为危重病多发性神经病(Critical Illness Polyneuropathy，CIP)、危重病性肌病(Critical Illness Myopathy，CIM)和危重病性神经肌病(Critical Illness Polyneuromyopathy，CIPNM)[2]。其危害不仅是延长患者机械通气时间、住院时间，而且增加医疗经济负担，提高病死率。研究显示，超过90%的患者即便在转出ICU后，肌无力也会持续长达5年之久，30%甚至会留下终身残疾，严重影响生存患者出院后的生命质量[3]。国外数据显示，ICU患者合并急性呼吸窘迫综合征发病率约为60%，伴有多器官功能衰竭者可达80%，严重的脓毒症患者发病率甚至可高达100%[4]。由于本病发病机制复杂，现代医学对本病还未有确切有效的治疗措施。但针灸治疗神经肌肉类疾病已经积累了丰富经验，本文就针灸治疗ICUAW的临床相关进展综述如下。

1 病因和发病机制

1.1 现代医学对ICUAW的认识 ICUAW的具体发病机制尚未明确，近20年的研究发现可能是各种因素综合作用的结果：微循环障碍增加微血管通透性，使神经内膜水肿，造成神经元损伤和轴突变形[5]；蛋白酶系统激活，蛋白质分解合成代谢失衡；离子通道功能失调，肌膜兴奋性下降，兴奋收缩偶联发生障碍；生物能量改变，氧自由基增加，引起线粒体功能障碍；各种炎症介质级联释放，诱发ICUAW[6-8]。

1.2 中医对ICUAW的认识

多数医家认为ICUAW属中医学“痿证”范畴，如《医宗必读》所云：“手足痿软而无力，百节缓纵而不收，证名曰痿。”但对本病还未进行大样本的中医证候调研，也未形成统一的辨证论治标准。归纳病因病机，可分为以下几类。

1.2.1 肺热叶焦 《儒门事亲》云：“大抵痿之为病，皆因客热而成……总因肺受火热，叶焦之故。相传于四脏，痿病成矣。”脓毒症是ICUAW的独立危险因素，肺是脓毒症器官功能障碍中最早也是最常见序贯损伤的器官[9]。脓毒症病情越重，呼吸衰竭及肌无力的程度也越严重。脓毒症以火热、湿浊实邪为主，邪热灼肺，致津伤叶焦，高源化绝，水谷精微无以敷布，五脏失养[10]。因此，由脓毒症引发的ICUAW与“肺热叶焦”理论十分契合。

1.2.2 脾胃虚弱 《素问·痿论篇》曰：“脾主身之肌肉。”脾胃为后天之本，脾胃亏虚，则气血生化乏源，水谷精微不能运达四肢，肌肉失于濡养，渐成肌肉痿废之态。ICU患者常因气管插管需要，长期处于制动与禁食状态，胃肠功能受到严重损害，营养状况较差[11-13]。

1.2.3 肝肾亏虚 《灵枢·口问》云：“下气不足，则乃为痿厥。”下气乃下焦之气，下焦者，肝肾也。研究证明，高龄与本病发生显著相关[14]。高龄患者往往肝肾亏虚，肝血不足，肾精亏损，加之肝风内动，风阳灼津为痰，风痰阻滞经络，气血痹阻，筋脉肌肉失养，发为本病[15]。

1.2.4 痰瘀滞络 《医学衷中参西录》云：“痿证大旨……或痰涎郁塞经络，或风寒痰涎，互相凝结经络之间，以致血脉闭塞。”ICU患者病情严重，常需要大剂量激素冲击，加之危重病状态下应激反应，常致血糖升高[16]。“糖毒”为阳邪，其性火热，易伤津耗气，导致人体气阴两虚，痰湿阻滞，瘀血内生，痹阻经脉，发而为痿[17]。

综上所述，本病病位在筋脉肌肉，但根于五脏虚损；病性以脾胃虚弱为主，损及肝肾等脏，精血亏虚，兼夹湿热、痰饮、瘀血等，筋骨肌肉不能濡养而弛纵不收，不能束骨而利关节，终致肌肉萎弱无力。

2 针灸治疗现状

2.1 选穴规律

2.1.1 独取“阳明”为基础 本病多表现为四肢痿软无力。“治痿独取阳明”，阳明为多气多血之经，故取阳明经穴可以调理气血，疏通经络。临床常选肩髃、曲池、手三里、合谷、髀关、足三里等穴[18-25]。

2.1.2 多经多穴为辅 ICUAW常伴有多组肌肉群受累，除了四肢手足痿顿无力，还可见呼吸困难、吞咽障碍、言语不利等症状，病变经络涉及多条经脉。在此基础上，选穴还需要结合受损肌肉情况，辨证和辨病相结合。如言语功能障碍者，可加靳三针、舌三针调节舌体气血运行，以促进语言功能恢复[19]；呼吸肌无力者，加双侧肺俞、膈俞以宣通肺气、宽胸利膈[24]；脾胃虚弱者，可加中脘、气海补益脾胃、温通经络[20]。

2.2 刺灸法选择

2.2.1 单纯针刺 王茂生等[21]为患者针刺双侧合谷、曲池、肩髃及足三里，平补平泻，治疗后患者超声下股直肌的下降趋势小于未行针刺者；邹玉婵等[22]针刺双侧肺俞、脾俞、肾俞，针尖朝向后正中线斜刺0.5～0.8寸，肾俞直刺0.5～1.0寸，平补平泻，以捻转法为主，每个穴位行针3 min后出针，每日1次，28 d后，患者膈肌运动明显改善；毛莉娜等[26]为患者针刺双刺足三里，直剌，进针深度为0.5～0.8寸，捻转行针，平补平泻，捻转次数均为6转/s，行针15 s，每日2次，治疗后患者住院天数较对照组明显缩短。

2.2.2 电针疗法 李馨和肖晨汐[19]以断续波电针双侧肩髃、曲池、合谷、伏兔、足三里、丰隆、三阴交、太溪、太冲，刺激强度以患者能够适应为度，留针30 min，每日1次，疗程7 d，对照组予以西医常规治疗，治疗后观察组患者肌力提高明显高于对照组；杨挺伟等[23]采用断续波电针刺激双侧肩髃、曲池、髀关和足三里，每日2次，留针30 min，发现电针组患者肌力较治疗前明显改善；耿艳霞等[24]使用断续波电针刺激双侧肩髃、曲池、髀关、足三里，中府及膻中，每日2次，发现患者出ICU时握力和Barthel指数明显高于机械通气常规治疗护理组，机械通气时间、ICU住院时间均明显缩短；胡健等[25]采用电针刺激双侧内关、曲池、足三里及三阴交，观察结果示患者第2、5、8天独立功能状态恢复人数递增趋势及完成5项日常生活技能个数上升趋势较常规观察组更加明显。

2.2.3 针药结合 俞静玉等[15]取穴双侧曲池、合谷、足三里、丰隆、阴陵泉、内庭，联合四妙汤加减治疗湿热型患者，治疗后患者医学研究委员会(Medical Research Council，MRC)量表评分、改良Barthel指数(modified Barthel Index，MBI)评分均较治疗前升高；周玉玲等[18]对患者针刺曲池、尺泽、合谷、足三里、阳陵泉、悬钟，并联合补阳还五汤治疗，疗程10 d，治疗后患者肌力恢复显著。

2.2.4 艾灸疗法 汤新颜[20]对脾胃虚弱型ICUAW患者进行中脘、气海、足三里、三阴交温和灸，同时联合补中益气汤治疗，发现与常规治疗比较，观察组患者的四肢肌力明显提高，外周血炎性因子水平明显下降。

3 针刺作用机制

3.1 调节泛素-蛋白酶体系统 泛素-蛋白酶体系统(Ubiquitin Proteasome System，UPS)是ICUAW患者肌肉蛋白质降解的主要途径。大量上游刺激诱导激活UPS，通过下游信号通路转导，使泛素载体蛋白和泛素连接酶表达增加，进一步促进肌肉萎缩。电针能降低萎缩骨骼肌组织中叉头框O3a(Forkhead Box Class O3a,FOXO3a)转录因子的表达，通过抑制FOXO3a的激活，减少肌肉萎缩F盒(Muscle Atrophy F-box,MAFbx)和肌环状指-1(Muscle Ring Finger-1,MuRF1)mRNA的表达，进而阻止肌肉蛋白质的降解，增加肌纤维横截面积，改善骨骼肌萎缩程度[27]。

3.2 改善线粒体结构与功能 线粒体动力学在ICUAW发病过程中扮演重要角色。研究显示，危重症疾病模型大鼠的线粒体融合蛋白、线粒体分裂蛋白及线粒体自噬相关基因在转录水平上均有改变，导致线粒体功能障碍，使肌力下降[28]。针刺可提高线粒体的分裂、融合水平,通过提高融合蛋白视神经萎缩1(Optic Atrophy 1,Opa1)和分裂蛋白发动蛋白相关蛋白(Dynamin-related Protein 1,Drp1)的表达,使线粒体的融合与分裂建立一个新的平衡点,这种平衡可促进线粒体ATP的合成及功能的提高，进而增强肌力[29]。

3.3 调节离子通道 ICUAW患者中钠离子通道(Sodium Channel，NaV)α亚单位的NaV1.4和NaV1.5均失活向超极化方向转变，可用NaV减少，骨骼肌细胞兴奋性下降或丧失[30]。电针治疗后，NaV1.5表达水平明显上调，说明针刺可以增加NaV表达数量，激活NaV，促进细胞膜去极化[31-32]。

3.4 抗炎学说 胆碱能抗炎通路(Cholinergic Anti-inflammatory Pathways，CAP)是近年来发现的胆碱能神经及其递质调节或对抗全身炎症反应的通路，CAP激活后，通过增强迷走神经的活性，激活核因子κB信号通路和Janus激酶2/信号转导及转录活化因子3(JAK2/Signal Transducer and Activator of Transcription，STAT3)信号通路，进而抑制机体内细胞因子和趋化因子的产生与释放，拮抗局部或全身炎症反应。脓毒症是ICUAW发病高危因素，如前文所述，大量炎症介质级联释放，影响蛋白质代谢及线粒体功能。而电针可兴奋胆碱能N受体，激活CAP通路，从而起到抗炎作用，进而延缓肌无力进展[33-34]。

4 讨论

目前，临床医师对本病的认知仍不同，但随着此次新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)的爆发，ICUAW在新冠肺炎患者中发病率极高，让本病逐渐得到医护人员的重视[35]。现代医学对于本病的治疗较为棘手，无确切有效的措施，目前主要以对症支持为主，如积极治疗脓毒症、控制血糖、制定合理机械通气策略、早期动员、早期肠内营养支持、减少神经肌肉毒性药物使用等[8，36-37]，但绝大部分措施的疗效缺乏循证医学证据。中医学倡导整体观念、未病先防、既病防变，为治疗该病提供了一条新思路。现有研究表明，针灸治疗ICUAW具有很好的疗效，但也存在许多不足之处，如选穴及针法单一，多取阳明经穴，以电针刺激为主；记录不良反应及相关安全性报道较少；绝大部分文献以观察疗效为主要目的，对针灸治疗机制的研究还存在空白。随着未来研究的不断深入以及样本量的扩大，针灸干预ICUAW的方法会逐渐增多，其作用机制也会逐渐被阐明，为该病的中医规范化诊疗提供有价值的参考数据。