膝骨关节炎的中西医研究进展

潘 丽 荆 琳 王桂彬 王秀均 闫 奇 刘兴兴

(中国中医科学院望京医院，北京，100700)

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是以膝关节表面骨赘生成和软骨丢失为特征的慢性退行性疾病，临床以膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主症，严重时可导致膝关节肿胀和畸形[1]。伴随着社会进展程度及人口老龄化的加速，我国50岁以上人口患骨关节炎的概率为5%左右，60岁以上人口发病率可达20%，其中KOA患者所占比例最高可达78.5%[2]。KOA的发病率明显增加并呈年轻化趋势，由此寻找更加科学有效地治疗KOA的方法势在必行。目前临床治疗方法多样，中医治疗主要有中药内服、针刺、推拿、艾灸等，西医治疗有药物治疗、关节腔药物注射、镜下清理术、关节置换以及康复疗法等。本文就中医、西医治疗KOA疾病进行回顾性总结。

1 中医对于KOA病因病机的认识

KOA归属中医“痹证”“骨痹”范畴。中医对于痹症的认识，早在《黄帝内经》已有记载：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”历代文献对痹症有众多论述，其中叶天士《临证指南医案》对痹症的认识较为全面，认为痹症发生的内因是气血营卫亏虚，外因是风寒湿，主要病机则是气血经络瘀滞不通，气滞可致血瘀，血瘀加重气滞，不通则通。

2 中医治疗KOA

2.1 中药内服 房定亚教授运用四神煎加减治疗64例KOA患者，总有效率96.87%，四神煎出自《验方新编》，原方：黄芪240 g，石斛120 g，牛膝90 g，以水10碗，煎至2碗，入银花30 g，再煎至1碗，顿服。岳美中先生《医论集》曰：“膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。”[3]临床治疗过程中也发现，对于激素或非甾体药物治疗无效的，应用此方皆有效，可见中医内服对于治疗KOA具有耐药性低的优势，可弥补西医的不足之处。

2.2 中医外治

目前用在KOA的中医外治法有外敷法、熏洗法、贴敷治疗、针灸、推拿等。清代吴师机《理渝骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法尔。”对疾病治疗过程中采用多角度、内外结合的方法予以理论指导。周胜利和储永良[4]对60例KOA患者分组，对照组30例口服塞来昔布胶囊，观察组30例予以中药膝关节熏洗结合口服塞来昔布，观察治疗前、治疗后1、2、3周末的视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)、Lysholm评分，观察组的治疗效果优于对照组，证实中药熏洗可以缓解KOA患者的膝关节疼痛，改善膝关节功能。

2.2.1 针刺治疗 付慕勇和张智龙[5]对120例KOA患者随机分组，对照组60例服用盐酸氨基葡萄糖胶囊，观察组60例予以针刺治疗，在辨证选穴的基础上选用内、外膝眼，阴陵泉、阳陵泉等，观察治疗前、治疗后4周、6周、9周的西安大略和麦克马斯特大学关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index，WOMAC)及中文版健康调查量表36(36-Item Short Form Health Survey，Short Form 36，SF-36)，发现2组治疗效果短期疗效相当，但远期疗效针刺组明显优于西药组。针刺具有温通经脉、行气活血的功效，对于减轻KOA患者关节肿痛、改善关节功能具有特殊作用，且目前未发现有明显的不良反应，经济成本低。

2.2.2 推拿治疗法 杨明军[6]用推拿手法的扌衮法、拿揉法、掌根推法、擦法等配合中药离子导入治疗90例KOA患者,有效率96.7%，通过传统的推拿手法使紧张拘挛的肌肉得以放松，通过加速血液循环让不通之处得以通达，消除炎症、减轻疼痛、改善膝关节功能，且配合离子导入标本兼治，不良反应小，经济成本低，安全性高，具有临床推广。

2.2.3 小针刀治疗 小针刀疗法通过对粘连组织进行松解，解除粘连引起的疼痛和功能障碍，恢复周围组织血供，加速循环，代谢炎症物质，恢复关节周围组织的力学平衡，治疗费用低、操作易行，是临床治疗KOA患者的有效治疗方式之一。常英和何君君[7]治疗70例KOA患者，对照组30例采用中药离子导入联合针灸疗法，观察组40例采用小针刀治疗，结果显示观察组有效率达92.5%，对照组60%，2组差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2.4 穴位注射 唐韬等[8]治疗KOA患者，对照组100例予以常规西药封闭治疗，观察组468例予以中医辨证穴位注射蜂毒注射液和风痛宁注射液，观察治疗前后疗效，观察组总有效率92.52%，对照组77%，不良反应少，复发概率低。穴位注射治疗KOA，在调整免疫、抗炎镇痛的同时，还可增强关节局部微循环，改善缺血、缺氧状态。穴位注射对病变部位局部用药，药物作用直达病所，且便利性、可操作性强，临床推广性强。

2.2.5 刺络放血疗法 杨改琴等[9]对病程1～5年的106例KOA患者采用刺络放血疗法，对病变处瘀曲的血络放血20～30 mL，有效率97.2%。现代研究表明刺络放血疗法可治疗KOA的机制在于通过将致痛物质的血液放出，形成的负压促进新鲜血液的流动循环，将致痛物质的血液浓度稀释，进而缓解KOA疼痛，改善膝关节功能[10-11]。

2.2.6 刺络拔罐疗法 刺络拔罐具有通经活络、活血祛瘀的作用。高明丽等[12]对66例KOA患者进行分组，对照组34例服用盐酸氨基葡萄糖胶囊，观察组32例在口服盐酸氨基葡萄糖胶囊的基础上加用刺络拔罐法，观察记录治疗前后Lequesne指数评分，结果显示，观察组治疗有效率达96.8%，疗前后Lequesne指数评分差异有统计学意义(P<0.05),说明刺络拔罐法联合盐酸氨基葡萄糖胶囊对于KOA的治疗是有效果的。

2.2.7 艾灸疗法 聂斌等[13]治疗60例阳虚寒凝型KOA患者，对照组30例口服塞来昔布胶囊，观察组30例用扶阳火艾灸治疗均以4周为一个疗程，观察分析治疗前后VAS评分和Lequesne积分，结果显示观察组有效率93.33%，对照组80.00%，VAS、Lequesne指数积分观察组优于对照组(P<0.01)，证实艾灸治疗法对于阳虚寒凝证型KOA具有良好的治疗效果，且艾灸操作性简便、安全性高、患者接受程度高，在民间此疗法较为常用。

3 膝骨关节炎的西医治疗

骨关节炎按美国风湿病学会ARA的分类标准可分原发性骨性关节炎和非原发性骨性关节炎。

3.1 原发性骨关节炎的病因 患者的年龄、性别、遗传、体质、体质量等都是影响因素，但目前没有定论。

3.2 继发性骨关节炎的病因

3.2.1 工作性质 重体力劳动者，关节摩擦度高，关节磨损程度严重，终使关节面逐渐变薄，KOA发生的可能性骤增[14]。

3.2.2 感染 KOA发生的另一重要因素是关节腔感染，对于免疫力低下的老年人、幼儿等，更易因血行性传播途径感染金黄色葡萄球菌、肺炎球菌，出现骨关节腔炎症反应[15-16]。

3.2.3 创伤 膝关节受创伤后未及时得到处理，加之持续活动，使发生KOA的概率增高[17]。

3.3 保守治疗

3.3.1 药物治疗非手术期 根据张洪美[18]提出的KOA治疗“三阶梯”理论，在患者出现相应临床症状时，除了必要的健康知识宣传教育外，应根据患者KOA病变程度选用药物，实现个体化与阶梯化，镇痛与保护软骨组织相结合[19-20]。非甾体抗炎药(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug，NSAID)是临床缓解疼痛、改善关节功能最常用药物，中、重度疼痛可联合外用和口服NSAID。口服硫酸软骨素、氨基葡萄糖等保护膝关节软骨。

3.3.2 关节腔注射法 膝关节注射治疗法是最直接最简便的治疗方法，目前注射大概分为以下几类：1)玻璃酸钠。玻璃酸钠是膝关节关节腔内的主要成分，具有润滑作用，减轻人体运动中对关节的冲击，减少摩擦，通过注射玻璃酸钠可起到直接治疗作用。李灿辉[21]选取KOA患者70例，观察组35例给予玻璃酸钠注射，对照组35例给予常规非甾体抗炎药等治疗，观察治疗前后治疗效果、氧化应激指标。结果显示，玻璃酸钠注射液组效果较好，对氧化应激状态具有较好的改善作用。2)富血小板血浆。富血小板血浆(Platelet Rich Plasma，PRP)是对自体血进行分离离心提取得到的血小板浓缩物，无排斥效应及疾病传播的可能，安全系数高，通过释放生长因子对组织修复与再生起到重要作用。Sanchez等[22]对KOA患者的回顾性研究表明，PRP关节注射对于缓解膝关节周围疼痛及改善膝关节活动度要优于玻璃酸钠注射组且疗效持久。Kon等[23]随访了100例(共115膝)采用PRP治疗KOA患者的疗效，与注射前比较，注射后2个月，患者膝关节疼痛减轻、膝关节功能评分改善。3)自体骨髓间充质干细胞组。骨髓间充质干细胞(Bone Marrow Mesenchymal Stem Cell，BMMSC)是具有多分化功能的人体内干细胞之一，通过特殊方式将其诱导转换为软骨细胞修复骨关节软骨，是关节炎治疗的理想方式[24]。吕晓霞等[25]对80例KOA患者分组，每组40例，观察组连续3次每月关节腔注射培养BMMSC，对照组给予玻璃酸钠注射治疗，WOMAC作为评估量表，观察术前、术后治疗效果并记录并发症发生率，结果显示观察组自体BMMSC术后并发症发生率低、膝关节功能恢复效果良好，是治疗早期KOA的新方式之一。4)透明质酸钠。透明质酸钠(Hyaluronic Acid，HA)是人体组织中的一种糖胺多糖，主要分布于关节软骨、滑液、皮肤和房水中，可作为关节的减震器和润滑剂用于治疗未接受其他治疗的KOA患者。李润香等[26]对120例KOA患者分组，每组60例，观察组予以HA联用塞来昔布胶囊治疗，对照组予以塞来昔布胶囊治疗，观察超氧化物歧化酶、一氧化氮、丙二醛、白细胞介素-6白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α、基质金属蛋白酶-9治疗前后水平，结果显示用HA可降低膝关节液中的炎症介质及自由基水平，提高临床治疗效果。

3.4 手术治疗

3.4.1 关节镜下清理术 关节镜下清理术操作手法简便、患者经济负担轻，且术中用等渗盐水冲洗关节腔，对于改善膝关节内环境和关节功能作用直接。程建华[27]将174例KOA患者随机分为2组，对照组84例(102膝)保守治疗6个月，观察组90例(112膝)采用关节镜下清理术。6月后观察组优良率达89.29%，对照组为64.71%，结果表明关节镜下清理术对于缓解膝关节疼痛、肿胀疗效显著，但是随着时间的延长疗效可能降低。

3.4.2 软骨移植术(马赛克移植术) KOA患者因病情轻重程度不一，关节软骨损伤程度不同，治疗KOA的关键是修复软骨缺损部位。软骨移植术采用自体软骨移植，排斥反应概率低，感染可能性小，临床安全性高[28]。运用软骨移植术治疗软骨缺损的运动员，最终返回赛场的达95%[29]。张洪美等[30]用关节镜下自体软骨移植术治疗伴局灶性软骨缺损的KOA患者72例，术后1年随访无并发症，Brittberg-Peterson评分、MRI分级评价、蛋白多糖检测均得到改善。

3.4.3 腓骨近端截骨术 张详生等[31]用腓骨近端截骨术治疗早期KOA患者，观察组40例予以腓骨近端截骨术治疗，对照组40例予以单髁关节置换术治疗，2组膝学会评分(Knee Society Score，KSS)较术前均有提高，腓骨近端截骨术在治疗过程中术中出血量、手术及住院时间都低于单髁关节置换术治疗，值得临床推广。

3.4.4 膝关节置换手术

3.4.4.1 部分关节置换 包括膝单髁置换术(Unicompartmental Knee Replacement，UKR)和髌股关节置换术(Patellofemoral Joint Replacement，PFJR)。徐掭发等[32]对161例患者行UKR治疗膝内侧间室骨关节炎，平均随访时间2年，术后随访不良反应小，且术中创伤小、术后恢复快，疗效显著，说明UKR在治疗膝内侧间室骨关节炎是一种术程短、创伤小、恢复快的方法。高华利等[33]用第2代假体PFJR治疗35例42膝单纯严重髌骨关节炎患者，采用牛津膝关节评分(Oxford Knee Score)[34]、膝关节正、侧及髌骨轴位片、术后感染、血肿等并发症，对患者治疗前后进行观察，发现患者术后对临床疗效满意、术后并发症少，说明治疗单纯髌骨关节炎患者可以考虑使用UKR，而非全部采用全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)。

3.4.4.2 TKA TKA已渐渐成为治疗KOA的金标准[35]。但目前尚没有明确的全膝关节置换治疗指南。类风湿性关节炎、骨关节炎或其他非感染性关节炎严重影响患者生命质量，均可考虑行人工关节置换。郝瑞胡等[36]采用TKA治疗50例(59膝)KOA患者，采用HSS评分对手术前后膝关节功能进行评分，并记录有无并发症，结果显示TKA可以有效治疗KOA、恢复膝关节正常的外翻角，但是在术中要注意周围的韧带及软组织的松解平衡。

4 康复疗法

4.1 水疗法 水疗法(热水浴、药水浴)发展历史悠久，作用原理可能是加速关节周围血液循环，促进代谢，使关节肿胀疼痛有所减轻，水肿消散，通过锻炼股四头肌、臀大肌等周围肌群，来增强肌肉肌力，增加膝关节稳定性[37]。Fisher等[38]研究发现通过增强肌肉肌力对于改善膝关节炎症状具有积极意义。王忠礼和杜宝栓[37]对50例KOA患者进行水中步行、下蹲、单腿站立等训练，发现KOA患者的膝关节疼痛、肿胀、功能等均得到改善。

4.2 电针疗法 通过电针疗法刺激疏通经络、消肿止痛。杨波等[39]用电针法选择血海、梁丘、内、外膝眼等穴位治疗KOA患者，疗程4周后膝关节功能明显改善，疼痛减轻，疗效确切。

4.3 红外线疗法 王毅等[40]用针灸联用红外线A治疗KOA患者，研究表明，可有效改善血液循环、消炎止痛，且无明显不良反应。

4.4 体外冲击波疗法 刘志成等[41]研究体外冲击波疗法与膝关节腔内注射HA在治疗早中期KOA患者的疗效，结果表明，二者均有疗效，但是体外冲击波疗法治疗效果更显著。

4.5 运动疗法 运动疗法大多包括有氧运动(如慢跑、游泳等)和肌力训练(主要以股四头肌训练为主)等。国外有研究对150例KOA患者进行为期60个月的随访观察，发现患者的运动坚持时间与躯体改善、关节疼痛减轻程度成正比[42]。

5 小结

综上所述，近年来对KOA的治疗方式已经取得了一定的成果，中医因其治病求本的思想以及价格低廉、不良反应少、疗效确切、治疗方式多元性等优势，在KOA的预防与治疗过程中扮演了不可或缺的角色。但由于中医、西医在治疗KOA时各存在优缺点，所以当面对患者的临床症状分级、年龄、对疾病要求痊愈的程度等不同，在选取何种治疗方式时，应综合考虑，尽可能选取多种联合治疗方案，从患者个体实际情况出发，量体裁衣，辨证施治，选取最佳治疗方式，中西医结合并重。

目前KOA的治疗方式仍有不足之处：关节置换术后出现的并发症众多，如肌肉粘连、伸膝迟滞、关节肿胀疼痛、麻木等，患者术后引起的焦虑、失眠等负面情绪。我们作为临床一线工作者，必须在已有治疗方式的基础上，继续探索治疗KOA更加有效直接的诊治方式。