Miller金字塔理论在麻醉学住院医师规范化培训中的应用

2022-03-18魏雨婷金哲浩林雪李文志

中国继续医学教育 2022年13期

魏雨婷金哲浩林雪李文志

提高住院医师的岗位胜任力日渐成为国内外医学教育的导向[1]，其中规范化操作课程是培养住院医师岗位胜任力的重要培训项目之一。然而传统教学中单一的技能培训远远不能满足住院医师临床胜任力的需要。二十世纪九十年代，美国医学教育家G.Miller 提出了培养和评估临床能力标准的金字塔原理，该理论认为完整的医学教育过程分为理论知识的积累、专业知识的应用、操作实践的能力和真实工作环境中的实际表现4 个层次。这一理论帮助医学教育工作者建立了学员岗位胜任力的培养和评价体系[2-3]。哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉模拟平台基于Miller 金字塔原理开发了情景模拟规范化操作培训课程，该课程依据“按需教学”的原则，立足临床实际，根据学员的意愿及临床实习中普遍存在的问题确定培训项目，设计课程内容，增强教学的针对性，模拟真实工作场景，旨在提高学员的临床岗位胜任力。

1 麻醉学住院医师规范化操作培训的重要性及现状

1.1 麻醉学住院医师规范化操作培训的重要性

临床技能操作的培训与临床思维的培养是医学研究生在住院医师规范化培训中必不可少的组成部分，是一个医学生成为医生的重要过渡，也是国家培养优秀医学人才的重要途经[4]。《麻醉科质量控制专家共识（2020）》在人员要求方面突出强调了岗位职责和人员培训，高度推荐不断加强并完善住院医师规范化培训基地的规范化建设。在实际工作中，麻醉学相关的技能操作多为有创操作，存在发生某些并发症的风险。为了保障临床麻醉过程中的医疗安全，麻醉学住院医师规范化培训基地应当重视住院医师规范化操作培训[5-6]。此外，规范化操作培训也是实现住院医师规范化培训同质化的基本途径之一[7-8]。

1.2 麻醉学住院医师规范化操作培训的现状

目前，虽然越来越多的医学院校重视住院医师操作的规范化培训，但采用的培训方式主要是单一的技能培训。传统的临床带教方式通常采用上级医师带下级医师的形式。首先，这种带教方式具有一定的局限性，最终的学习效果难以达到同质化。再次，由于临床工作繁重、医患关系紧张，以及一些特殊病例的不可复制性，学员在实习过程中亲身操作的机会较少。因此，学员们在临床实习中更加关注操作过程本身，而对操作前的评估、操作相关并发症的防治、与患者及家属的沟通等方面缺乏系统全面的培训，从而出现重操作轻评估、重技术轻人文的不良工作习惯[9]。

总之，当前麻醉学专业规范化操作培训的模式，难以达到住院医师规范化培训的标准和要求，需要对传统的培训模式进行完善和补充。

1.3 基于Miller 金字塔原理的模拟教学在规范化操作培训中应用的优势

Miller 金字塔原理分为4 个层次。最底层是专业理论知识（know），是作为一名医学生应具备的医学专业知识。第二层是应用能力（know how），强调一名医学生对知识的掌握能力，要知道如何去应用医学专业知识。第三层是操作表现（show how），着重于医学生对已掌握的专业知识或技能、已知病例的重复再现能力。金字塔的顶端是真实工作环境中的实际表现（do），主要强调在实际临床工作中的应变能力，而不是机械地回答问题或是重复几个单一的临床操作。这一理论符合规范化操作培训的需求，为解决模拟教学面临的挑战提供了理论依据[10-11]。

当前的规范化操作培训模式主要关注前3 个层次，对于学员的实际工作表现关注不足，而金字塔顶端这一层次的培训才是衔接课堂与临床、理论与实践的重要桥梁。Miller 金字塔原理重视在真实工作环境中表现的培训，强调对整个医疗环境包括临床工作环境、患者、病情变化等进行全面仿真的模拟，弥补了住院医师规范化操作培训中的短板。

2 基于Miller 金字塔原理的模拟教学在麻醉学住院医师规范化操作培训中的实践

我院麻醉学住院医师规范化操作培训的授课对象为麻醉学专业住院医师，授课地点为临床技能中心的模拟手术间和模拟病房，具体环节分为课前调研、课前测验、技能培训以及非技术方面能力的培训。每一项技能操作培训均遵循临床实际工作流程，按照模拟术前访视沟通、术前评估、确定操作适应证、排除禁忌证、演练模拟操作、演练并发症的识别和处理、演练术后随访的流程进行。为了保障培训效果，每轮课程安排2 名教师进行授课，9～12 名学员参加培训，分为3 个小组，每组3～4 名学员。

2.1 课前调研

课前问卷调研可以帮助教师了解学员们的普遍需求和薄弱点，根据学员的意愿及临床实习中普遍存在的问题来确定培训项目并设计课程内容。提前2 周通过微信交流群向拟接受培训的学员们发放课前调研问卷，通过问卷结果分析，掌握本轮拟接受培训的学员的具体情况，提前划分好每一培训项目的课时。根据前期的调研结果，本课程确定的培训项目为椎管内麻醉、中心静脉穿刺置管和动脉穿刺置管。这些技能均为临床麻醉过程中的常用操作，且均为有创操作，为了提高医疗安全，非常有必要进行规范化操作培训和模拟训练。

2.2 课前测验

课前测验可以帮助教师了解学员们理论知识的掌握程度和专业知识的应用能力。提前1 周对拟接受培训的学员们进行课前测验，并发放规范化操作培训的相关理论知识和视频资料，让学员们提前了解培训内容，巩固培训项目涉及的理论知识，以免出现因为理论知识不扎实而阻碍培训进程的情况，从而提高培训效率。

2.3 具体实施

在进行某一项临床操作之前，医护人员需要对患者进行全面评估，以确定该患者是否符合此项操作的适应证，是否存在禁忌证，同时还需要适时安抚患者及家属。这也是该课程的一项重要培训内容。这项培训内容的授课地点为模拟病房。首先邀请学员演绎情景病例脚本，通过情景模拟来掌握椎管内麻醉、中心静脉穿刺置管及动脉穿刺置管的适应证和禁忌证，以及如何对患者进行术前访视。

规范化操作的培训不能脱离专门的技能训练。在完成术前访视和评估的培训后，进入技能训练的教学环节。该部分教学内容在模拟手术间进行。本课程的技能培训坚持以学员为主导。首先由学员借助模拟人演示完整的操作过程，同时其他学员作为观察员，在操作结束后，对该学员的操作过程进行复盘。这样的培训过程，可以提高所有学员的参与感和注意力，调动学员的积极性。之后，教师向学员们演示操作过程、强调注意事项。接下来按照事先的分组进行技能训练。在技能训练的过程中，小组成员之间相互指导、查漏补缺，授课教师观摩，及时指出学员在操作过程中出现的错误，使培训更具针对性。

在技能培训结束之后，开始进行金字塔最顶层的培训，实际工作环境中的培训。该部分授课内容在模拟手术间进行。学员们按照不同脚本进行角色分配和演绎。我们目前课程中的病例脚本包括全脊髓麻醉的识别和处理、腰麻后头痛的诊断和处理、中心静脉穿刺并发气胸的识别和处理等。每一个脚本包含的教学目标分为技术层面和非技术层面两方面，内容包括病例及场景介绍、情景演绎和复盘3 个环节。每个病例脚本的运行过程约为20 min，其中病例及场景介绍1～2 min，情景演绎8～9 min，复盘时间为10 min。首先由教师介绍拟运行的教案脚本的病例情况和模拟环境。在情景演绎阶段，除参加演绎的学员和教师外，其他人员均在安装单向透视玻璃的中控室内进行观察，以防干扰学员的表现，让场景更贴近临床实际。在情景模拟过程中，助教预先录入每个病例的场景，学员可以在监护仪上看到模拟人生命体征变化，同时助教会根据学员的处理切换相应的场景，展示在监护仪上。病例脚本运行的部分进行录像，演绎结束后，指导教师带领学员们通过回顾录像资料，围绕教学目标，针对其在病例模拟过程中的表现进行复盘。这是极其重要的教学环节，通过剖析学员们在模拟过程中的表现，肯定学员正确、合理的做法，利用启发式教学的方法引导学员发现自身不足和需要改进的地方。让学员把错误的做法和想法留在模拟手术间和模拟人身上，把正确、规范的做法带到患者身上，从而提高医疗安全。通过模拟真实的工作环境和突发状况，让学员体验真实的心理变化，经历真实的处理流程，提升学员的岗位胜任力[12]。

经过试运行和学员的反馈，目前本课程的课时划分为：椎管内麻醉技能训练4 学时，中心静脉穿刺置管技能训练3 学时，动脉穿刺置管技能培训时间2 学时。情景模拟阶段4 学时，技能考核过程3 学时。

2.4 考核评价

该课程的考核分为两部分，一部分为规范化操作的技能考核，考核标准依据我院麻醉学专业研究生临床技能考核评分卡，满分100 分，90 分以上为合格。另一部分为真实工作环境中的表现能力，考核标准依据围绕每个教案脚本的教学目标所设计的核查项目，每个条目分为Yes 和No 两个评价结果，做到即为Yes，未做到即为No。

2.5 教学效果反馈及教学过程复盘

为了更好地改进课程设计，提升培训效果，了解学员对本课程的整体感受，该课程设计了课后反馈评估表。反馈内容包含学员的个人感受、对课程的意见和建议、是否愿意将该课程推荐给其他学员等。其中个人感受部分包含了学员对于教学目标、教学过程、教学方式、教学效果等的评价，对指导教师表现的评价，以及学员在接受培训过程中的主观感受。课后反馈评估表均为匿名填写，以保证收集学员尽量真实的感受和评价。课后通过整理分析学员们的反馈信息，改进教学环节，提升教学效果[13]。

3 基于Miller 金字塔原理的模拟教学在麻醉学专业教学实践过程中的思考

国内学者已将Miller 金字塔原理应用于临床医学、护理学的教学过程中，与传统教学方法相比，应用Miller 金字塔原理的模拟教学对于提升学员的岗位胜任力具有明显的优势[2-3]。我们在对基于Miller 金字塔原理的规范化操作培训课程的开展情况进行复盘时，归纳了课程开展过程中的可取之处，同时也总结了需要继续完善的环节。

麻醉模拟平台配备专门的助教。课前，助教会与授课教师提前沟通，准备上课所需的资料、设备、仪器等物品，保障了课程的顺利进行。基于情景模拟的规范化操作培训课程，丰富了规范化操作的培训内容，体现了规范化操作培训的完整性和系统性。在培训临床麻醉技能的同时，不忽视专业理论知识的复习和应用。学员在模拟病房和模拟手术室体验了完整的临床工作流程，弥补了单一临床技能培训的短板。情景病例的运行过程让学员和指导教师感受到“知道不等于做到”的道理，经过回看录像和讨论，学员们发现了自身的优势和不足，更有针对性地提高自己解决临床实际问题的能力[14-15]。

尽管学员和指导教师均体会到了该课程的优势，但仍然存在一些问题。首先，目前该课程仅仅对技能考核进行了量化，而情景模拟部分的考核形式缺乏量化标准。其次，本课程的授课对象为高年级的住院医师规范化培训学员，目前只针对椎管内麻醉、中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管设置了培训项目，应该增加教学对象，延伸教学范围，对于刚刚进入住培基地的学员，还应该开展面罩通气、气管内插管等基本麻醉技能的培训，以及相关项目的情景模拟教学。再次，对于该课程的评价目前仅限于专家论证、学员及临床带教教师的反馈，需要通过开展随机对照研究来探究该课程的具体优势。