高频超声诊断十二指肠憩室伴穿孔1例

裴生新，兰梓涵，彭玉兰

(1.青海省中医院功能科，青海 西宁 810000；2.四川大学华西医院超声科，四川 成都 610041)

患者女，51岁，10天前无明显诱因出现脐周持续性疼痛，伴反酸、纳差，无恶心、呕吐、发热；既往体健。入院查体：精神差，腹直肌紧张，脐周及右下腹压痛、反跳痛。实验室检查：白细胞8.1×10 μ/L，中性粒细胞85.0%，血红蛋白103 g/L，C反应蛋白212.8 mg/L，D-二聚体855 ng/ml，胃蛋白酶原Ⅰ 197.74 μg/L，胃蛋白酶原Ⅱ 21.33 μg/L，胃泌素-17 25.95 pmol/L。腹部X线平片未见明显异常。临床初诊：急性阑尾炎。腹部超声：阑尾大小正常，表面连续且光滑，回盲瓣清晰，右结肠旁沟见约42 mm×35 mm×37 mm混合回声包块，边界不清，形态不规则，于其周边探及深约18 mm游离液性暗区及腹壁下气体样强回声，追踪该强回声至右上腹见十二指肠球部肠壁连续性中断，局部肠黏膜明显增厚，周围见星芒状气体样强回声；提示十二指肠穿孔伴囊状物、腹腔积气(图1A)。腹部CT于右膈下见游离气体(图1B)。行全麻下十二指肠修补术，术中见十二指肠球部前壁直径约14 mm憩室样结构伴穿孔(图1C)；探查阑尾上方混合回声包块，为消化道内容物。诊断：十二指肠憩室伴穿孔。

讨论十二指肠憩室伴穿孔为外科罕见急腹症，早期疼痛不典型，易误诊。目前多根据腹部立位平片所见膈下游离气体诊断胃肠道穿孔。本例腹部X线平片未见明显异常，可能与游离气体较少或局限于肠间隙等有关。超声可检出X线无法显示的腹壁下游离气体，有助于定位消化道穿孔；检查时应重点扫查疼痛最明显处，发现局限性腹腔积液“气泡征”及其周边异常有助于诊断不典型腹腔游离气体。鉴别诊断：①急性阑尾炎，早期轻度上腹部疼痛而定位不明确，疼痛转移至右下腹后上腹部疼痛减轻或消失，超声可见阑尾肿胀、粪石及其周边炎性渗出等；②右侧输尿管结石，主要表现为腰腹部疼痛，多为绞痛，可放射至睾丸或阴唇，超声可见肾积水及输尿管扩张；③急性胰腺炎，多为上腹部刀割样疼痛，血尿淀粉酶升高，超声可见胰腺增大及周边渗出。急腹症患者腹部平片未见明显异常时，建议行高频超声检查，以避免漏、误诊。