比较18F-氟代胆碱PET/CT、99Tcm-甲氧基异丁基异腈SPECT/CT及超声诊断甲状旁腺功能亢进症

王 洁，庞 华，夏 铸，雷成明，贾建华

(1.重庆医科大学附属第一医院核医学科，重庆 400016；2.重庆医科大学基础医学院放射医学与肿瘤学实验室，重庆 400016)

甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism,HPT)指甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)，可分为原发性HPT(primary HPT,PHPT)和继发性HPT(secondary HPT,SHPT)。PHPT多由单个甲状旁腺腺瘤引起[1]，常规且确定有效的治疗方法是甲状旁腺切除术；随着术式由颈部双侧探查术逐步向微创甲状旁腺切除术转变，术前精确定位变得越来越重要[2]。术前超声(ultrasound,US)定位对操作者依赖性较高，而99Tcm-甲氧基异丁基异腈(99Tcm-methoxyisobutylisonitrile，MIBI)SPECT/CT的诊断性能亦不令人满意[2]。18F-氟代胆碱(fluorocholine,FCH)常用于前列腺癌显像，近年来其在HPT定位中的应用受到关注。本研究比较18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT和US诊断 HPT的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年12月—2019年12月34例于重庆医科大学附属第一医院诊断为HPT的患者，男17例，女17例，年龄20～72岁，平均(52.6±12.4)岁；其中PHPT 15例，SHPT 19例；中位PTH 1 190.15(189.80，2 152.90)pmol/L，平均血钙(2.70±0.25)mmol/L，中位碱性磷酸酶192.50(126.00，475.00)mmol/L，中位骨钙素145.25(34.79，218.93)ng/ml，中位降钙素2.99(1.83，8.79)pg/ml。纳入标准：①经临床和生化检查诊断HPT；②首次接受甲状旁腺切除术，并获得术中定位及术后病理结果；③于术前2个月内先后接受18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT及US检查，同种检查均以相同设备进行。排除标准：①术前18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT及US资料不全；②未接受甲状旁腺切除术或未取得术中定位及术后病理结果。本研究经院医学伦理委员会批准，检查前患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.118F-FCH PET/CT 于经静脉注射18F-FCH(由日本住友加速器生产，放射化学纯度>95%)111～185 MBq(3～5 mCi)后10 min行PET/CT(Philips Gemini TF 64型)显像；先行颈部和上纵隔低剂量CT扫描，参数：管电流100 mA，管电压120 kV，矩阵512×512，层厚2 mm；随后行相同区域PET成像，扫描参数：2个床位，5分钟/床位。之后利用CT数据对PET图像进行衰减校正，以Philips TOF PET软件迭代重建图像，重建层厚4 mm，获得最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)图像和PET/CT融合图像。于注射后显像剂60 min后重复上述检查。

1.2.299Tcm-MIBI SPECT/CT 对所有患者均获得99Tcm-MIBI 双时相平面图像和99Tcm-MIBI SPECT/CT(GE Discovery 670型)融合图像。分别于静脉注射99Tcm-MIBI 555～740 MBq(15～20 mCi)后20 min(早期)和90 min(晚期)，以低能高分辨率准直器、矩阵256×256、ZOOM 1.45采集 5 min，获得颈部和胸部静态图像。之后立即行SPECT/CT融合成像，双探头各旋转180°，20秒/帧，采集32帧。低剂量CT扫描参数：管电流30 mA，管电压120 kV，矩阵256×256，层厚5 mm。

1.2.3 US 嘱患者仰卧，充分暴露颈部。采用Toshiba Aplio i800超声扫描仪，高频线阵探头，频率12 MHz，自无名静脉水平向上至甲状腺上极或舌骨水平行横切面扫查，再将探头置于颈动脉侧方或颈中部行纵切面扫查，重点观察颈部中央区。若临床符合或高度疑诊HPT而超声检查未见异常,则扫查气管后方、食管旁区、前纵隔、颈动脉鞘内及甲状腺。

1.3 手术 由同一名外科医师实施所有手术。常规行颈部双侧探查及甲状旁腺切除术，部分行甲状旁腺自体移植术。术后将切除标本送检，进行病理学分析。于术后第1天上午10时测PTH，以测值较基线值下降50%或更多为手术成功。

1.4 图像分析 由10年以上工作经验的核医学教授及主治医师各1名共同阅片。18F-FCH PET/CT及99Tcm-MIBI SPECT/CT显像诊断HPT标准：局灶性放射性示踪剂摄取高于相邻背景，CT于该处见软组织密度结节影，同时测定结节最大标准摄取值(maximum standard uptake value,SUVmax)用于半定量评估。对病变进行解剖学定位，分为右上、右下、左上、左下、甲状腺内及异位(如纵隔)共6个区域。以术中所见及术后病理结果为参考标准，评价各影像学方法的诊断效能。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析各方法的诊断效能，并以Z检验进行比较；以Pearson相关性分析评价SUVmax与术前血清PTH的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检出病灶 共于34例中切除90处病变组织，其中甲状旁腺增生或腺瘤组织81处(左上17处，左下21处，右上16处，右下24处，甲状腺内3处)，甲状腺组织7处，淋巴结2处。18F-FCH PET/CT检出69处病灶，17例为单发病灶，17例为2～4处病灶，无假阳性。99Tcm-MIBI SPECT/CT检出64处病灶，其中5处为假阳性。US检出54处病灶，其中1处假阳性。14处病灶经18F-FCH PET/CT检出，而99Tcm-MIBI SPECT/CT未检出(图1)。3处甲状腺内甲状旁腺增生病灶18F-FCH PET/CT及99Tcm-MIBI SPECT/CT均检出(图2)，而US未检出。

2.2 诊断效能18F-FCH PET/CT诊断PTH的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为85.19%(69/81)、100%(55/55)、100%(69/69)、82.09%(55/67)及91.18%(124/136)，99Tcm-MIBI SPECT/CT分别为74.07%(60/81)、90.91%(50/55)、92.31%(60/65)、70.42%(50/71)及80.88%(110/136)，US的分别为65.43%(53/81)、98.18%(54/55)、98.15%(53/54)、65.85%(54/82)及78.68%(107/136)。18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT和US诊断HPT的曲线下面积(area under the curve,AUC)分别为0.926、0.825和0.818，见图3。18F-FCH PET/CT对HPT的诊断效能高于99Tcm-MIBI SPECT/CT和US(Z=2.290，P=0.022；Z=2.496，P=0.013)，而99Tcm-MIBI SPECT/CT与US诊断效能差异无统计学意义(Z=0.136，P=0.892)。

2.3 相关性分析18F-FCH PET/CT检出HPT的SUVmax(4.32±1.64)与术前血清PTH无明显相关(P>0.05)。

3 讨论

既往研究[3-5]显示，与99Tcm-MIBI SPECT/CT和US相比，18F-FCH PET/CT诊断PHPT的敏感度和准确率更高，且对常规显像阴性或不确定的小的多发增生性病灶及术后复发HPT的诊断效能更高[6-8]。

PET/CT较SPECT/CT具有更高的空间分辨率，而18F-FCH的结构与11C-FCH相似。HOCEVAR等[2]指出，磷脂类似物18F-FCH被整合到新合成的增殖细胞细胞膜上后，其在瘤细胞中的摄取通过胆碱激酶上调而增加；在甲状旁腺腺瘤中，磷脂依赖性胆碱激酶的上调与PTH分泌有关。本研究结果显示，18F-FCH PET/CT诊断HPT的敏感度、阴性预测值和准确率高于99Tcm-MIBI SPECT/CT和US，且特异度高达100%，与既往研究[3-5]结果相符；ROC曲线分析显示18F-FCH PET/CT诊断HPT的AUC大于99Tcm-MIBI SPECT/CT和US，且差异均有统计学意义(Z=2.290，P=0.022；Z=2.496，P=0.013)。HOCEVAR等[2]对术前PHPT患者行18F-FCH PET/CT定位，发现18F-FCH PET/CT定位准确性高。QUAK等[6]报道，术前18F-FCH PET/CT对检测PHPT及常规显像阴性或不确定的甲状旁腺腺瘤具有较高敏感度和阳性预测值。REP等[9]发现，与99Tcm-MIBI SPECT/CT比较，18F-FCH PET/CT诊断HPT效能更高，而辐射暴露更低。BROOS等[3]认为可将18F-FCH PET/CT视为甲状旁腺术前一线影像学检查方法。

99Tcm-MIBI SPECT/CT和US对异位甲状旁腺的诊断效能不高。THANSEER等[5]观察6例异位甲状旁腺病变，发现18F-FCH PET/CT的敏感度和准确率高于99Tcm-MIBI SPECT/CT和US。本组术后病理诊断3处病灶为甲状腺内甲状旁腺增生，18F-FCH PET/CT、99Tcm-MIBI SPECT/CT显像均正确检出，而US未检出，提示US对异位甲状旁腺的诊断效能差，尤其是与甲状腺难以区分者。本组99Tcm-MIBI SPECT/CT正确检出甲状腺内的3处甲状旁腺组织，最小者14 mm×10 mm×15 mm，高于THANSEER等[5]的结果；后者观察的部分异位甲状旁腺组织较小，最小者直径仅约3 mm，这可能是检出率存在差异的主要原因。

ARAZ等[11]认为PHPT的SUVmax可能与血清PTH有关，该组SUVmax>4.4者血清PTH水平显著升高。ALHARBI等[12]发现甲状旁腺腺瘤18F-FCH摄取与术前血清PTH密切相关，高PTH患者的病灶/背景比更高。本研究未发现18F-FCH PET/CT检出HPT的SUVmax与术前血清PTH之间有明显相关，分析原因，可能上述研究均针对PHPT，而本研究34例包括PHPT和SHPT各17例，相比PHPT，SHPT患者术前血清PTH普遍较高，推测SHPT中18F-FCH PET/CT检出HPT的SUVmax与术前血清PTH之间可能无明显相关。一项针对17例慢性肾病5期尿毒症HPT患者进行的前瞻性18F-FCH PET/CT研究[13]结果显示，检出HPT的SUVmax与术前血清PTH无明显相关，可能需要对更大样本进行深入研究。

本研究发现，与99Tcm-MIBI SPECT/CT和US比较，18F-FCH PET/CT诊断HPT的效能更高。本研究的主要局限性：18F-FCH PET/CT用于HPT定位相关研究较少，故本研究纳入病例较少，且包括PHPT和SHPT，但未能加以区分。后续将进一步扩大样本量进行分组研究，以获得更准确的结果，并进一步观察临床血清实验室指标对18F-FCH摄取的影响。