低频重复经颅磁刺激联合躯干稳定性训练对脑卒中偏瘫患者神经和平衡及步行功能的影响

李霞 宁婷玉 孙琦

威海市中心医院康复医学科，威海 264400

脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑血管突然破裂或因血管堵塞导致血液不能流入大脑而引起的脑组织损伤，临床表现为头痛、意识障碍、偏瘫等［1-2］。脑卒中偏瘫患者在运动功能、神经功能、平衡功能以及日常生活能力等多方面存在不同程度的障碍，严重影响患者的身心健康［3-4］。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是促进脑卒中偏瘫患者康复的一种新手段，其作用机理是通过改变刺激频率，从而达到兴奋或抑制局部大脑皮质的目的，目前广泛应用于抑郁症、睡眠障碍、脑瘫等多种疾病，已经取得显著成效［5-6］。躯干稳定性训练是一种能够改善躯体功能和加强四肢控制的训练方法，注重腰部、盆骨、髋关节的控制与稳定，在康复领域应用广泛［7-8］。既往研究发现，rTMS能够改善脑卒中偏瘫患者的运动功能，躯干稳定性训练能够有效提高脑卒中偏瘫患者的平衡功能［9-10］。但是两者联合应用于脑卒中偏瘫患者的相关研究尚未见报道。因此，本研究主要探讨rTMS联合躯干稳定性训练对脑卒中偏瘫患者神经、平衡及步行功能的影响。

资料与方法

1、一般资料

前瞻性选取2018年3月至2021年3月威海市中心医院收治的103例脑卒中偏瘫患者作为本次研究对象，按照简单随机数字表法分为对照组（52例）和观察组（51例）。本研究通过威海市中心医院医学伦理委员会批准。（1）纳入标准：①符合脑卒中诊断标准［11］；②均为首次发病，单侧偏瘫，病程不超过6个月。（2）排除标准：①有心脏起搏器、神经刺激器等植入性仪器者；②肝肾功能严重不全者；③伴认知障碍、癫痫者；④临床资料不全者。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具体见表1。

表1 两组脑卒中偏瘫患者一般资料比较

2、方法

两组患者均给予临床常规康复治疗，包括理疗、针灸、关节的主被动活动训练、作业疗法等。（1）对照组给予躯干稳定性训练：①卧位垫上训练：保持10 s双下肢屈曲，骨盆后倾；保持10 s双上肢向上举，肩胛骨离开床面；保持10 s双腿屈曲、伸髋、抬臀，要求腰部保证平直；健侧下肢抬起，患侧下肢屈曲，将健侧膝关节屈曲放置于患侧下肢上，然后伸髋、抬臀，保持10 s。连续治疗4周，每周训练3次，每次训练30 min。②坐位稳定支撑面训练：嘱患者坐于治疗床上，保持肢体屈髋屈膝90°，训练过程中要求保持坐位平衡。训练内容包括双臂环抱，躯干进行双侧侧屈；双手交叉向上举过头顶；双手交叉，向左右两侧旋转躯干并且平举双上肢。连续治疗4周，每周训练2次，每次训练30 min。（2）观察组在对照组基础上给予rTMS治疗：采用YINGCHI经颅磁刺激仪（深圳市瀚翔生物医疗电子股份有限公司），刺激线圈为8字形，线圈直径为70 mm。患者取卧位，刺激部位为健侧躯体皮质运动区（MI），频率为0.5 Hz，刺激强度为90%MI，刺激时间15 s，间歇5 s，重复80次。连续治疗4周，每周治疗5次，1 d/次，每次治疗时间为25 min。

3、观察指标

（1）神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评价两组患者治疗前后的神经功能，评估内容包括意识水平、凝视、视野、肢体运动、共济失调、感觉、语言等，总分0～42分，其中神经功能轻度损害≤15分，中度损害为16～20分，重度损害>20分［12］。（2）平衡功能：采用Neurocom平衡管理系统获得评估数据。①感觉统和测试（sensory organization test，SOT）：有6种环境模式可以提供，每个项目测试3次，每次10 s，指标的综合值为最终得分。6种环境模式分别为闭眼，地面和环境均稳定；睁眼，地面和环境均稳定；睁眼，环境出现晃动，地面稳定；睁眼，地面出现摆动，环境稳定；闭眼，地面出现摆动，环境稳定；睁眼，地面出现摆动，环境出现晃动。②运动控制测试（motion control test，MCT）：嘱患者双臂置于身体两侧，眼睛睁开，站在测力台的指定位置，通过测力台的前后移动，平衡仪自动计算平衡能力。用潜伏期来表示MCT评估患者从意外平板扰动中恢复平衡的能力，平衡能力越差说明潜伏期越长。③Brunel平衡量表（Brunel Balance Scale，BBS）：评估内容包含14个动作项目，根据患者的完成情况不同分别计0～5分，分数越高说明患者的平衡能力越好，0～20分为平衡能力差，21～40为平衡能力一般，>40分为平衡能力好［13］。（3）步行功能：采用德国的SIMIMotion 3D/Shape步态分析仪检测患者的步行速度、患侧步幅、患侧下肢支撑期百分比、患侧下肢摆动百分比，患侧髋关节、膝关节、踝关节的关节活动范围（range of motion，ROM）［14］，具体操作按使用说明书进行。

4、统计学方法

软件采用BMI公司SPSS25.0，年龄、病程、神经功能、平衡功能、步行功能等符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，性别等计数资料以例（%）表示，组间比较采用四格表χ2检验，双侧检验数准为0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组患者治疗前后神经功能比较

治疗前，对照组NIHSS评分为（16.37±2.42）分，观察组为（16.53±2.46）分，两组比较差异无统计学意义（t=0.333，P=0.740）。治疗后，对照组NIHSS评分为（12.36±2.14）分，观察组为（9.13±1.72）分，两组治疗前后比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；且观察组低于对照组，差异有统计学意义（t=8.433，P<0.001）。

2、两组患者治疗前后平衡功能比较

治疗前，两组患者的平衡功能各项指标评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后两组的SOT、BBS评分均升高，MCT评分降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）；且观察组SOT、BBS评分均明显高于对照组，MCT评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.001）。具体见表2。

表2 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后平衡功能评分比较（分，±s）

表2 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后平衡功能评分比较（分，±s）

注：对照组在临床常规康复治疗基础上给予躯干稳定性训练，观察组在临床常规康复治疗基础上给予低频重复经颅磁刺激联合躯干稳定性训练；SOT为感觉统和测试，MCT为运动控制测试，BBS为Brunel平衡量表；a为与同组治疗前比较，P<0.05

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3、两组患者治疗前后步行功能比较

治疗前两组患者步行功能的各项指标比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后两组患者的步行速度、患侧步幅、患侧下肢摆动期百分比、患侧髋关节ROM、膝关节ROM、踝关节ROM均明显升高，患侧下肢支撑期明显降低，差异均有统计学意义（均P<0.05）；且观察组患者的步行速度、患侧步幅、患侧下肢摆动期百分比、患侧髋关节ROM、膝关节ROM、踝关节ROM均明显高于对照组，患侧下肢支撑期低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。具体见表3。

表3 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后步行功能比较（±s）

表3 两组脑卒中偏瘫患者治疗前后步行功能比较（±s）

注：对照组在临床常规康复治疗基础上给予躯干稳定性训练，观察组在临床常规康复治疗基础上给予低频重复经颅磁刺激联合躯干稳定性训练；ROM为关节活动范围；a为与同组治疗前比较，P<0.05

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讨 论

脑卒中是一种常见的神经系统疾病，是由脑血管破裂或阻塞导致脑缺血，造成患者的运动细胞、运动传导受损，引起机体运动控制能力降低，从而出现肌力、平衡力、步行等功能发生障碍［15-16］。流行病学调查结果显示，脑卒中的发病率在我国呈现增长趋势，好发于老年人，具有高死亡率、高致残率、高复发率等特点［17-18］。偏瘫是脑卒中的后遗症之一，其发病与脑神经损伤有关，目前临床上主要通过康复训练来促进脑卒中偏瘫患者功能的恢复［19-20］。常规康复训练对促进脑卒中偏瘫患者功能恢复具有一定的作用，但受到场地、设备、训练时长等多种因素的限制，患者的恢复效果不够理想，存在一定的局限性。因此寻找合适的康复方法，对促进脑卒中偏瘫患者功能恢复具有重要的作用。

本研究主要探讨rTMS联合躯干稳定性训练对脑卒中偏瘫患者神经、平衡及步行功能的影响。结果显示，治疗后观察组神经功能评分低于对照组（P<0.05），提示rTMS联合躯干稳定性训练能够改善脑卒中偏瘫患者的神经功能。rTMS是一种非侵入性神经电生理刺激技术，通过利用脉冲磁场诱发感应电场作用于神经系统，从而改变脑组织代谢和电生理活动［21-23］。陈清法等［24］研究发现，rTMS能够改善脑卒中偏瘫患者上肢肌肉痉挛和运动功能，提高患者日常生活能力。戈蕾等［25］研究发现，rTMS能够调节大脑皮质的兴奋性，改变其代谢及脑血流，通过参与神经递质的传递和基因表达，促进患者神经功能的恢复。躯干稳定性训练通过对身体姿势的调整，为肢体的力量传递提供有利条件，提高身体稳定性以及促进运动顺利进行，提高治疗效果。持续的稳定性训练对大脑神经造成刺激，导致受损的神经元再生修复，促进恢复神经功能。本研究结果显示，治疗后观察组的SOT、BBS评分均明显高于对照组，MCT评分低于对照组（均P<0.05），提示rTMS联合躯干稳定性训练能够改善脑卒中偏瘫患者的平衡功能。平衡功能是指受到外界因素干扰后能够自主调整并维持稳定姿势的能力。脑卒中偏瘫患者的高级中枢神经损伤，会影响原始反射系统的调控，导致感觉整合和运动输出障碍，引起机体发生平衡功能障碍［26-27］。rTMS能够刺激神经元兴奋，形成新的传导通路，帮助大脑皮层区域性重建，影响基因与神经递质表达水平，从而促进平衡功能恢复。躯干稳定性训练通过改善躯干、肩胛和四肢的控制能力，激活周围肌群，提高姿势的控制能力和平衡能力。既往研究发现，躯干稳定性训练能够显著改善脑卒中患者步行步态、肢体运动功能以及平衡功能［28-29］。

本研究结果显示，治疗后观察组的步行速度、患侧步幅、患侧下肢摆动期百分比、患侧髋关节ROM、膝关节ROM、踝关节ROM均明显高于对照组，患侧下肢支撑期低于对照组（均P<0.05），提示rTMS联合躯干稳定性训练能够改善脑卒中偏瘫患者的步行功能。步行功能是由感觉运动皮质、基底节、脑干等多个大脑区域共同协作完成。rTMS能够通过半球间的抑制效应来调节大脑的兴奋性，促进受损的大脑皮质修复与再生，从而改善机体的步行功能。既往研究发现，rTMS能够改善患者的步态，促进肢体运动功能的恢复［30-31］。躯干稳定性训练能够增加对中枢神经的刺激，提高肌纤维的收缩能力，激活桥网状脊髓路和步态中枢模式发生器，从而促进患者步行功能的恢复。

综上所述，对脑卒中偏瘫患者应用rTMS联合躯干稳定性训练能够明显改善神经功能、平衡功能和步行功能，具有临床推广的价值。本研究样本来自单中心，同时没有进行长期随访观察，后续需要扩大样本选取范围，延长结果观察的时间。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突