妇科腹部手术术后快速康复外科路径的应用效果评价与meta分析

邬晓梅 杨志娟 郭敏 陈娟 侯海燕

1天津美津宜和妇儿医院妇产科，天津 300381；2中国人民武装警察部队特色医学中心，天津 300300

尽管目前微创手术技术有很大提高，但是开腹手术仍然在妇科手术中占据主导地位。妇科恶性肿瘤治疗通常需要行开腹手术。宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是常见的妇科恶性肿瘤，占全球女性癌症的16%。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）路径的引入使结直肠手术的围术期管理得到根本性的转变［1-2］，它颠覆于传统外科观念，以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作对围术期的影响因素进行改良，减少术中出血量、缩短手术时间、减少并发症的发生，在促进手术患者康复的同时缩短住院时间，优化围术期临床路径，减少手术患者生理和心理创伤应激反应［2］。最近的一些系统评价已经对ERAS的作用进行了分析，例如在结直肠手术中［3-4］、食管切除术［5-6］和胰腺手术［7-8］。但尚未发现ERAS在妇科腹部手术应用中的系统评价。尽管有研究表明ERAS在妇科肿瘤围术期管理的效果［9-10］，但是其在妇科开腹手术包括良恶性疾病的手术治疗后效果仍不明确。本研究旨在通过全面文献检索，纳入相关的观察性研究，探讨ERAS理念对妇科腹部手术（包括良恶性肿瘤）术后结局的影响。

资料与方法

1、纳入与排除标准

（1）研究类型：观察性研究，前瞻性队列研究、回顾性病例分析，文种限英文和中文。（2）研究对象：因妇科疾病（包括良恶性肿瘤）行开腹手术治疗的女性患者。（3）干预措施：在围术期给予ERAS干预。（4）结局指标。主要结局指标：①首次住院时间；②总住院时间；③术后并发症发生率；④病死率；⑤再次住院率。次要结局指标：①患者满意度；②住院费用。（5）排除标准：①动物实验、综述、个案报道、会议摘要、述评和系统评价；②无法获取全文者；③阴式手术。

2、文献检索

2.1、数据库检索 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国知网（CNKI）、维普数据库（VIP），检索年限均从建库至2020年5月。此外，还要注意会议论文和学位论文，部分文献采用手工检索。由2名评价员按照共同制定的检索策略独立检索。

2.2、检索策略 中文检索词：ERAS、妇科腹部手术、围术期、并发症、病死率、住院时间、再次入院率。英文检索词：enhanced recovery after surgery，fast track surgery，gynecologic surgery，perioperative，postoperative outcome，complications，mortality，hospital stay，readmission rates，以PubMed为例，具体检索策略：enhanced recovery after surgery or fast track surgery，gynecologic surgery，perioperative or postoperative outcome，mortality or complications or hospital stay or readmission rates。

3、文献筛选与资料提取

由2名评价员按照纳入与排除标准独立进行文献筛选，入选的文献按照设计好的信息提取表格进行资料提取，若遇到无法提取或模糊不明的信息，与原文作者取得联系以获取研究所需要的细节资料。如果遇到分歧，通过讨论达成共识，必要时听取第三方意见。需要提取研究信息包括研究的设计，研究对象的一般情况、疾病和手术类型、ERAS路径的细节以及术后随访时间、结局指标。主要结局指标包括首次住院天数、总住院时间、术后并发症、病死率和再次住院率，次要指标包括满意度和住院费用，功能恢复定义为能够规律饮食、适量口服药物治疗和独立的自理生活能力。

4、纳入研究的偏倚风险评估

使用Cochrane评价手册进行非随机对照研究的偏倚风险评价。（1）内部真实性：包括各种偏倚因素的评估；（2）外部真实性：研究结果的实用价值与可推广应用情况；（3）影响结果解释的因素；（4）选择性报告结果。对每一项做出“高风险”（高度偏倚）、“低风险”（低度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。对失访与退出情况评价其是否具体描述了退出的数量和理由。

5、统计分析方法

采用RevMan 5.0软件进行分析。效应量采用相对危险度（RR）或均数（MD）及95%可信区间（CI）表示。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，采用I2对异质性进行定量分析，若I2>50%，提示高度异质性，采用随机效应模型进行分析，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析或敏感性分析。若研究之间异质性小或者无异质性，则采用固定效应模型进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、文献筛选结果

文献筛选结果及流程见图1，初检出2 382篇文献，经过对文献的题目、摘要及全文进行阅读，排除动物实验、综述及围术期路径描述不清的研究，最终纳入17个观察性研究［11-27］。

图1 快速康复外科在妇科腹部手术应用的文献筛选流程及结果

2、纳入研究的基本特征、偏倚风险评估

所有研究详细描述了两组的治疗方式、疗程，且有明确的结局指标。纳入的17个研究中，观察组为ERAS路径实施组，对照组为传统围术期处理，具体见表1。纳入研究的偏倚风险评估见表2。

表1 纳入研究的17篇文献基本特征

表2 纳入研究的17篇文献方法学质量评价

3、统计学分析结果

对7项研究进行了亚组分析，其中2项研究设计为随机对照试验［12-13］，比较了ERAS路径的特点。这些试验中，1项试验研究了腰椎麻醉［13］的效果，1项试验研究了泻药的效果［12］，所有的研究在本综述里面都归类为病例分析。共纳入1 530名接受ERAS干预的女性，包括5项良性肿瘤的研究和5项恶性肿瘤的研究，另外7个研究为良恶性肿瘤混合病例。

3.1、两组首次住院时间的比较 共纳入4个研究［11，22，25-26］，meta分析结果显示，I2=91%，P<0.000 01，存在统计学异质性。随机效应模型显示，ERAS组平均首次住院时间显著少于对照组，且差异有统计学意义［MD=-0.65，95%CI：-0.93～-0.37），P<0.000 01］。其中1项研究纳入的病例包括良性和恶性妇科肿瘤的手术患者，由于良恶性肿瘤患者住院时间可能存在较大异质性，因此将其排除在外［22］。重新入组3项研究［11，25-26］，I2=0%，P=0.74，不存在统计学异质性。固定效应模型显示，ERAS组平均首次住院时间显著少于对照组，且差异有统计学意义［MD=-2.10，95%CI（-2.67～-1.52），P<0.000 01］（图2）。但是由于纳入的研究均为非随机对照试验，因此有较高的偏倚风险。

图2 快速康复外科（ERAS）组与对照组首次住院时间比较的森林图

3.2、两组总体住院时间比较 共纳入4个研究［16，25-27］，meta分析结果显示，I2=0%，P=0.60，不存在统计学异质性。固定效应模型显示，ERAS组平均总体住院时间显著少于对照组，且差异有统计学意义［MD=-3.42，95%CI：-3.96～-2.88），P<0.000 01］（图3）。纳入的研究均为非随机对照试验，有较高的偏倚风险。

图3 快速康复外科（ERAS）组与对照组总体住院时间比较的森林图

3.3、两组并发症发生率的比较 7项研究报道了ERAS干预路径术后至少有一种并发症的发生，2项研究报道了ERAS组与对照组并发症的发生率［22，26］，且ERAS组与对照组并发症的发生率差异无统计学意义（P=0.69），亚组分析发现差异有统计学意义。整体的并发症发生率在20%左右，随访之后发现，ERAS组患者术后并发症发生率比传统围术期处理的患者相对较低（RR=-1.01，95%CI：0.86～1.18，P=0.95）。

3.4、两组再次入院率及病死率的比较 有11项研究报道了再次入院率，平均为4%。其中4项研究同样分析了传统围术期处理的再次入院率［11，22，25-26］，经过一段时间随访，ERAS组与传统处理组相比，再次入院率差异无统计学意义（P=0.59）。只有少数几项研究提及了病死率，其中一项研究的病死率为2%［25］，而其他几项研究的病死率为0，这也与研究纳入的病例数较少有关。

3.5、患者满意度与住院费用 2项研究报道了患者的满意度，Kalogera等［25］利用个人问卷调查的形式了解患者的满意度，结果显示，患者对ERAS路径干预有非常高的满意度，且经过ERAS的介绍和术前宣教，患者的生活质量得到了提高。只有一项研究分析了ERAS与对照组住院费用的差异，虽然没有得到显著性的差异结果，但是与传统围术期干预相比，ERAS路径干预的患者住院费用呈现减少的趋势。

讨 论

ERAS理念颠覆了传统围术期护理方式，目前在国内外获得广泛的推行和使用。ERAS通过一系列多学科技术的综合应用，提高患者依从性，包括术前与患者就病情进行充分沟通、良好饮食调整和积极心态的建立，肠道及麻醉准备的改善等，减少患者住院时间及术后并发症的发生，增加患者的满意度。

本文系统评价的结果显示，与传统治疗相比，ERAS可以减少妇科腹部手术患者首次和整体的住院时间，分别减少住院时间2.10 d和3.42 d，而且不会增加手术并发症的发生率、病死率和再次入院率。由于纳入研究的数量有限，而且所有指标结局均来自非随机对照研究，因此研究结果有较高的偏倚风险。大多数研究数据来自于ERAS处理之后，而且缺乏对照组的数据结果。对于良性的腹式子宫切除术，ERAS处理可以减少1～2 d的住院时间。对于接受肿瘤细胞减灭术的女性来说，ERAS处理后可以减少5 d的住院时间。但是在所有纳入的研究中，ERAS路径在提高患者康复水平方面没有进行系统验证。

本文对ERAS路径所包括的内容进行了整体描述和介绍。研究的数量和所报道的研究指标是各有不同，只有3个指标（术前宣教、早期口服药物治疗和早期下床活动）在所有研究ERAS路径中被提及。这些指标也是既往结直肠手术减少手术应激反应的临床路径的一部分［28］，尽管不同的路径会有不一致性，但是在良性、恶性和混合性病理亚组中住院时间是相近的。由于各个研究之间的干预措施缺乏临床共识、依据和标准化，ERAS路径干预结果可能会受到影响。尽管ERAS学会（www.erassaciety.org）发布了关于几种类型手术的推荐意见，且一些发表的文章中描述了妇科学的路径，但是仍然缺少妇科手术相关的指南和共识。另外，由于可能存在选择性报道，一些有意义的阳性结果会更多的被文章描述或报道。研究对象的数量、异质性和缺乏依从性将影响个体评估的结果，这些对ERAS路径效果的评估造成一定的阻碍。

本研究分析了ERAS路径对妇科手术术后结局的影响，所有纳入研究均为开腹手术，这与既往只纳入肿瘤手术的研究不同［9-10］，虽然研究结果并不能得到肯定的结论，但是也展现了目前大多数研究的现状，而且研究结果与其他外科手术ERAS路径的系统评价和meta分析一致，包括ERAS路径干预后患者平均首次住院时间减少2～4 d［29］。我们的研究中，ERAS路径干预的患者首次住院时间（3～8 d），远远低于传统手术处理住院时间（6～16 d），而且手术的并发症发生率、病死率和再次入院率没有差异，患者满意度增加，住院费用相对减少。ERAS路径干预可以提高妇科手术患者围术期治疗效果和生活质量。

总之，本文提供了目前关于妇科手术ERAS路径干预效果的系统分析证据，研究纳入了观察性研究，可能存在较大的偏倚风险，初步认为ERAS路径可以减少妇科腹部手术患者首次和总体住院时间。虽然目前的结果与其他外科手术系统评价结果相似，但是证据建立在样本量小且研究质量较低的文献上，未来仍需要高质量的研究来进一步证实。