子宫内膜不典型增生并发子宫内膜癌的术前危险因素分析

周巧巧 周勤

摘要：目的：研究子宫内膜非典型增生术后病理升级为子宫内膜癌的危险因素。方法： 本研究收集2016年01月至2021年01月于重庆医科大学附属第一医院妇科经诊刮术或宫腔镜下内膜活检术所得病理诊断为子宫内膜不典型增生患者共196例，根据全子宫切除术后病理结果，分为不典型增生组（AEH组）118例和子宫内膜癌（EC组）78例。结果： 本研究AEH并发EC概率为39.80%（78/196），单因素分析结果示，EC组患者的发病年龄均值、绝经状态、术前CA125、HE4、CEA均值均显著高于AEH组患者，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素二分类Logistic回归分析示， 年龄≥49.5岁、CA125≥18.25U.ml-1、HE4≥53.5pmol.L-1、CEA≥1.65ng.ml-1是AEH术后升级为EC的独立危险因素。结论：临床工作中应对年龄≥49.5岁、CA125≥18.25U.ml-1、HE4≥53.5 pmol.L-1、CEA≥1.65 ng.ml-1等AEH人群加强筛查。

关键词：子宫内膜癌 子宫内膜不典型增生 危险因素

【中图分类号】 R711.32 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）04--01

子宫内膜增殖症根据2014年WHO病理诊断分类：子宫内膜增生不伴不典型 （endometrial hyperplasia without atypia） 和子宫内膜不典型增生 （atypical endometrial hyperplasia，AEH），不典型增生（AEH）被认为是子宫内膜样腺癌（EC）的癌前病变，首发的AEH患者在15年内可能发展为EC，且AEH患者25%～40%同时并发子宫内膜癌[1]，影响患者预后。本研究旨在发现AEH可能并发EC的术前危险因素，降低EC漏诊率。

1. 资料及方法

1.1研究对象

本研究收集2016 年01月至2021年01月于重庆医科大学附属第一医院经传统诊刮术或宫腔镜下内膜活检术诊断为AEH患者共196例，纳入标准：患者无生育要求，要求行全子宫切除术;病检均经本院病理科检验;排除标准：术前3月内行保守治疗者;合并其他恶性肿瘤。根据术后病理诊断，分为AEH组和EC组。

1.2观测指标

收集并记录患者的发病年龄、体重指数（BMI）、孕产次、术前CA125、HE4、CEA、CA199值及合并症。

1.3统计学

采用SPSS26.0进行数据处理，计量资料采用t检验或非参数检验，计数资料采用卡方检验。将高危因素作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1术后病理情况

本研究AEH并发EC概率为39.80%（78/196），诊断性刮宫准确率为56.25%（54/96），漏诊率为43.75%（42/96），宫腔镜下内膜活检准确率为64.00%（64/100），漏诊率为36.00%（36/100），两者无统计学差异（P=0.268，>0.05）。

2.2组间基线情况分析

组间比较结果显示，EC组年龄、绝经比例、CA125、HE4、CEA值均明显大于AEH组，有统计学差异（P<0.05）。见表1。

2.3危险因素的ROC曲线分析

ROC曲线分析显示， 年龄诊断EC的AUC为0.599，最佳判读值为49.5岁;CA125诊断EC的AUC为0.638，最佳判读值为18.25 U.ml-1;HE4诊断EC的AUC为0.701，最佳判读值为53.50 pmol.L-1;CEA诊断EC的AUC为0.658，最佳判读值为1.65 ng.ml-1。

2.4多因素Logistic分析

结果显示发病年龄≥49.5岁（OR 2.717，1.081～6.832，P=0.034）、CA125≥18.25U.ml-1（OR 2.892，1.257～6.655，P=0.012）、HE4≥53.5pmol.L-1（OR 7.953，2.952～21.423，P=0.000）、CEA≥1.65ng.ml-1（OR 3.237，1.348～7.775，P=0.009）是AEH术后升级为EC的独立危险因素，绝经状态（OR 1.601，0.443～5.792，P=0.473）不是AEH升级为EC的独立危险因素。

3 讨论

本研究表明高龄可能是AEH患者并发EC的高危因素，与Koji Matsuo等研究结果一致[2]，可能系卵巢功能下降，子宫内膜萎缩，细菌侵入致微环境改变，加之人体免疫力下降，促使相关炎性因子诱发子宫内膜癌[3]，且年龄≥49.5岁（OR 3.451，95%CI 1.258～9.47 ，P=0.016）时患EC的风险显著增加，临床工作中应加强评估。但本研究发现绝经状态不是EC的独立危险因素，可能是由于高龄与绝经状态存在正相关关系。已妊娠女性患子宫内膜癌的风险较未生育者降低35%[4]，本研究两组间孕次、产次差异无统计学意义。

高血压与子宫内膜癌的发病风险相关，可能与同时合并胰岛素抵抗、高血糖、肥胖相关代谢综合征密切有关[5]。本研究AEH组和EC组的BMI的中位数均为24kg/m2左右，EC组糖尿病、高血压患者比例均高于AEH组，但差异无统计学意义（P>0.05），不除外与样本量较小及我国人群体质差异有关。

近年發现CA125、HE4对EC的诊断有一定价值，卵巢肿瘤、子宫内膜异位症等均可使CA125升高[6] ，故其作为EC的肿瘤标记物有一定假阳性。在子宫内膜癌的病灶侵袭肌层深度≥50%、合并淋巴结转移等患者的血清HE4水平高于早期患者，且HE4在较晚期、低分化时水平升高[7];癌胚抗原（CEA）是广泛应用于消化道系统肿瘤的广谱肿瘤标志物，但EC患者血清中CEA水平高于子宫内膜良性增生患者[8];本研究提示CA125≥18.25U.ml-1、HE4≥53.5pmol.L-1、CEA≥1.65ng.ml-1是术后升级为EC的独立危险因素，目前无相关指南明确提出将HE4、CEA纳入子宫内膜癌诊断标准，且CEA诊断子宫内膜癌特异性低，需联合其他高危因素使用，本研究所得结论尚需扩大样本后行进一步探索。

綜上所述，临床上对于年龄≥49.5岁这部分患者需加强筛查，合并CA125≥18.25U.ml-1、HE4≥53.5 pmol.L-1、CEA≥1.65ng.ml-1患者应作为AEH术后升级高危人群，推荐具备高危因素的人群首选宫腔镜检查诊断子宫内膜病变[9]，实施全子宫切除术时行术中快速冰冻，可以进一步降低子宫内膜癌漏诊概率及其远期影响。

参考文献：

[1] 张心，王建东. 子宫内膜癌相关流行病学高危因素的研究进展[J]. 医学综述，2021，27（15）：2995-2999.

[2] Matsuo K， Ramzan A A， Gualtieri M R， et al. Prediction of concurrent endometrial carcinoma in women with endometrial  hyperplasia[J]. Gynecol Oncol，2015，139（2）：261-267.

[3] 赵涛，宋玉霞，张宏煜，等. 绝经后子宫内膜癌合并感染对HE4和VEGF及炎症因子水平的影响[J]. 中华医院感染学杂志，2019，29（15）：2361-2365.

[4] 于岩君. 子宫内膜增生并发子宫内膜癌的风险预测[D]. 大连医科大学，2020.

[5] Smith B Q， Boone J D， Thomas E D， et al. The Reliability of Intraoperative Assessment on Predicting Tumor Size， Myometrial  Invasion， and Cervical Involvement in Patients With a Preoperative Diagnosis of  Complex Atypical Hyperplasia or （Clinical Stage I） Endometrial Cancer： A Prospective  Cohort Study[J]. Am J Clin Oncol，2020，43（2）：122-127.

[6] Hsieh C， Changchien C， Lin H， et al. Can a Preoperative CA 125 Level Be a Criterion for Full Pelvic Lymphadenectomy in Surgical Staging of Endometrial Cancer？[J]. Gynecologic Oncology，2002，86（1）：28-33.

[7] Capriglione S， Plotti F， Miranda A， et al. Utility of tumor marker HE4 as prognostic factor in endometrial cancer： a  single-center controlled study[J]. Tumour Biol，2015，36（6）：4151-4156.

[8] Hashiguchi Y， Kasai M， Fukuda T， et al. Serum carcinoembryonic antigen as a tumour marker in patients with endometrial  cancer[J]. Curr Oncol，2016，23（5）：e439-e442.

[9] Mizumoto Y， Iwadare J， Nakade K， et al. A direct endoscopic approach for left-sided infrarenal para-aortic lymphadenectomy  immediately after hysterectomy for endometrial cancer treatment： left dome formation  （LDF）[J]. Surg Endosc，2020，34（8）：3338-3343.

3736501908250