宫颈癌患者癌因性疲乏及影响因素研究进展

郭欣然，井坤娟，张玲玲，王贝

(1.河北大学护理学院，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院妇科，河北 保定 071000)

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，严重危害女性生命健康[1-2]。确诊宫颈癌后，患者通常需要进行同步放化疗的综合治疗，以降低宫颈癌的复发率和病死率[3]，但治疗过程增加了急性毒副作用。研究[4-5]显示，同步放化疗期间宫颈癌患者发生急性毒副作用的比例(16.4%)是单纯放疗(4.9%)的3.4倍。患者常常受到多种症状的困扰，其中持续时间最长、发生最重的症状是癌因性疲乏。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)临床实践指南[6-7]将癌因性疲乏定义为一种与癌症或癌症治疗相关的令人痛苦的、持续的、主观的身体、情绪和/或认知疲劳或疲惫感，与近期活动不相称，并干扰正常功能。随着生物-心理-社会医学模式的转变，宫颈癌患者对生存质量的要求不断提高，癌因性疲乏越来越受到护理人员的重视。对宫颈癌患者癌因性疲乏及影响因素进行综述，以期为护理人员对宫颈癌患者有针对性地进行护理提供依据，为以后的研究指明方向。

1 宫颈癌患者癌因性疲乏现状

癌因性疲乏不能通过休息缓解，严重影响患者预后生存质量[8]，因此被认为是宫颈癌患者首要困扰症状[9]。Steen等[10]对382例宫颈癌患者进行调查，研究发现，23%(88例)宫颈癌患者存在长期慢性疲劳且生活质量显著低下。宫颈癌经过早期发现治疗，患者5年生存率可达94%[11]，因此，研究长期幸存者的疲乏问题有重要意义。Obama等[12]随访67例5年病程的宫颈癌患者发现，65.6%患者存在轻度癌因性疲乏，34.4%患者具有中、重度癌因性疲乏。Gernier等[13]随访了45例超过15年病程的宫颈癌患者发现，相比于健康人群，宫颈癌患者身体疲劳和精神疲劳的比例分别为45.2%和37.8%。黄慧玲等[14-15]对106例宫颈癌患者进行了研究，其中40.6%(43例)患者具有中度疲乏，16%(17例)患者具有重度疲乏。季娟等[16]研究发现，同步放化疗期间宫颈癌患者的癌因性疲乏更加普遍，约占62.3%(200例)。即使在放疗结束后，患者癌因性疲乏仍未缓解。周俊[17]研究纳入98例放疗后宫颈癌患者，其中轻度疲乏占29.59%(29例)，中度疲乏占32.65%(32例)，重度疲乏占37.76%(37例)。癌因性疲乏不但发生率高，其表现形式和对患者的影响也是多方面的。研究[18]证实，在经历癌因性疲乏的宫颈癌患者中，88%患者因疲乏改变日常生活规律；91%患者认为疲乏影响了正常生活；75%患者调换了工作；53%患者感到悲伤、易怒和受挫；65%照顾者因患者出现严重疲乏而被迫每月至少请假4～7 d，同时癌因性疲乏还影响患者对生命意义的理解。

2 宫颈癌患者癌因性疲乏影响因素现状

2.1 社会人口学因素

年龄是影响宫颈癌患者癌因性疲乏的重要因素之一。韩冬芳等[19]调查结果表明，年龄越大的宫颈癌患者疲乏程度越严重。Vistad等[20]研究发现，患者的年龄与癌因性疲乏不相关。Butt等[21]则发现，年龄越小的癌症患者癌因性疲乏越重。因此，年龄与癌因性疲乏之间的关系还存在较多争议，尚需大样本多中心进一步证实。宫颈癌患者通常需要进行多阶段的放化疗，高额的医疗费用给患者及家庭带来沉重负担，尤其对低收入家庭或自费患者来说，需承担更大的精神和心理压力，在一定程度上加重癌因性疲乏[22-23]。此外，文化程度较高的宫颈癌患者，其获取相关疾病知识的途径比较全面、可靠，更易理解、认识疲乏，甚至主动咨询缓解疲乏的方法，相比于文化层次较低的患者，她们更能清晰地表达自己的主观感受，因而其癌因性疲乏水平较低[16]。

2.2 生理因素

同步放化疗宫颈癌患者的临床表现与其癌因性疲乏有关。宫颈癌患者在接受放化疗后常出现恶心、呕吐等胃肠道反应，严重且持续时间较长则会引起患者体内营养物质流失、水和电解质紊乱等，导致患者营养状况低下、精神处于消极状态，加重癌因性疲乏[24]，由此可以推断BMI与癌因性疲乏相关。Clark等[25]研究进一步指出，BMI是宫颈癌患者癌因性疲乏的预测因素之一。曹莹等[26]对同步放化疗宫颈癌患者症状体验进行质性研究发现，多数患者表示夜间上厕所频率增加或严重腹泻导致睡眠质量较差，甚至发生日夜颠倒情况，难以入睡，睡眠时间大大缩短。Garland等[27]和Tian等[28]探讨睡眠和癌因性疲乏相关性时发现，较差的睡眠质量会加重癌症患者的癌因性疲乏，而癌因性疲乏水平较高的癌症患者同时也容易出现较差的睡眠质量。因此，睡眠质量较差可以是癌因性疲乏的原因，也可能是癌因性疲乏加重的结果，两者的关系还有待进一步研究。王静等[29]研究发现，宫颈癌患者病理分期越大，病情越重，癌因性疲乏程度递增。分析其原因，由于肿瘤所处不同生长阶段会引起不同程度的感染和发热，大量消耗机体能量，患者疲乏感加重。宫颈癌患者术后下肢淋巴水肿是常见并发症之一[30]。由于具有治疗长期性及难治愈性特点，严重者可造成下肢关节障碍及行动不便，加重患者躯体疲乏[31]。近年，国内外学者逐渐将视线转移到免疫功能与癌因性疲乏的研究中[32-33]。肿瘤本身的性质、肿瘤的相关治疗因素(放化疗等方式引起的毒副作用)直接导致患者免疫功能下降，耐受力降低，患者出现心悸心慌、食欲不振等，加重癌因性疲乏[34-35]。同步放化疗期宫颈癌患者不仅承受放化疗所带来的免疫功能抑制，同时她们长期处于HPV持续感染的状态，而HPV持续感染使机体免疫功能进一步发生改变，免疫防御能力下降，加重癌因性疲乏[36-37]。

同步放化疗的治疗手段同样影响患者的癌因性疲乏。随着医学的快速发展，手术联合同步放化疗的综合治疗模式已取代传统治疗模式成为宫颈癌治疗的首选。研究[10]发现，宫颈癌患者癌因性疲乏的发生比例因治疗方式不同而不同，发生率为18.8%～45.5%，其中以微创手术或单纯手术治疗的患者癌因性疲乏最低(18.8%～19.0%)，手术联合同步放化疗治疗模式的患者癌因性疲乏最高(45.5%)。宫颈癌患者所经历的疲乏主要源于综合治疗后机能大量损耗，短时间内无法恢复，加之伤口疼痛、骨髓抑制反应、放射性肠炎、外阴炎、白细胞减少、贫血等并发症，因此随着治疗时间的不断推进，癌症本身、放化疗并发症加之患者负性情绪的累积，癌因性疲乏不断加重。王静等[29]研究发现，治疗3个月以上的宫颈癌患者癌因性疲乏较为严重，这与韦俭俭等[38]研究结果类似。因此，护理人员应多关注治疗时间较长的患者。

2.3 心理因素

癌症作为一种严重的负性应激源，患者很容易出现自我认同以及社会角色的紊乱，加之对疾病的恐惧和愈后的不确定性，以及女性特征受损，影响身心健康，加重癌因性疲乏[39]。季娟等[16]在同步放化疗宫颈癌患者癌因性疲乏与焦虑、抑郁的研究中发现，患者疲乏程度与焦虑、抑郁呈正相关，机体在应激状态下出于自我保护而产生的应激情绪能帮助机体适应变化，但持续的应激则会导致患者情绪低落，加重癌因性疲乏[40]。由此可知，宫颈癌患者的负性情绪加重了癌因性疲乏，同时癌因性疲乏也严重影响了患者的情绪状况。目前，国内外均将负性情绪作为癌因性疲乏的影响因素进行研究，然而负性情绪也可以是疲乏的结果，两者关系仍待进一步探讨。另外，在积极心理学方面，宋旭生等[41]调查发现，自我效能与宫颈癌患者癌因性疲乏总分呈负相关，且自我效能感对癌因性疲乏各维度有负向预测作用。Zou等[42]研究发现，心理弹性作为一种在逆境中维持个体心理和生理健康的保护因素，不仅可以直接影响癌因性疲乏，还可以通过积极情绪间接影响癌因性疲乏，从而降低癌因性疲乏水平。

2.4 环境因素

患者所处的温度等物理环境以及家庭、社会支持等社会环境因素均会影响患者的癌因性疲乏。患者因放化疗等原因通常需多次入院，在住院期间，环境改变、睡眠障碍和生活习惯等改变会给患者带来疲惫感，而当个体处在熟悉、舒适环境下，有利于降低其癌因性疲乏水平[43]。与家庭有关的价值观对中国患者来说非常重要，在癌症患者的外部支持中，来自家庭的支持往往占主体。家庭可为患者提供情感和经济支持。其中家庭坚韧性可在家庭面临危机和挫折时，帮助家庭走出危机，将压力事件转化为促进家庭进步和成长的机会[44]。尤其对接受子宫切除的宫颈癌患者来说，不仅要承受手术和放化疗所带来的并发症，还要承受可能会引起的性生活障碍对婚姻的影响，患者更担心家庭及配偶的缺失。黄红林等[45]探讨配偶同期家庭访视对宫颈癌患者的疲乏影响研究中发现，配偶的理解和关爱、良好的家庭氛围可以缓解患者的负性情绪，也可帮助患者和配偶更科学地实施家庭自我护理，患者的疲乏程度得到显著缓解。黄慧玲等[14-15]研究发现，已婚宫颈癌患者由于有配偶的陪伴和支持，负性情感可以得到宣泄和安慰，精神需求更少，因而有较低的癌因性疲乏。社会支持作为一种良好的外部力量，利于患者积极应对癌症[46]。刘慧等[47]将132例宫颈癌患者分成干预组和对照组，对照组采用常规护理，干预组采用4C延续性干预模式(院后康复信息支持干预、社区医务人员随访服务)，干预组的癌因性疲乏明显改善，患者生存质量各维度评分明显升高。

3 小结

综上所述，宫颈癌患者癌因性疲乏普遍存在且程度较重，影响患者生存质量。其中同步放化疗宫颈癌患者承受的不良反应更大，癌因性疲乏程度也相应加重，应引起护理人员的重视。癌因性疲乏发生机制复杂，多种因素共同作用、相互影响，包括生理、心理及环境因素等，因此，临床上如何全面、客观评估宫颈癌患者的癌因性疲乏，提供动态性、针对性的护理，需要进一步研究。目前在宫颈癌患者癌因性疲乏的影响因素研究中，多数探讨直接影响，对于影响因素的作用路径及作用效应等发生机制问题有待于深入研究，此外，国内外研究多从整体水平对癌因性疲乏进行探讨，难以发现同质群体的不同特征，建议未来可探讨宫颈癌患者癌因性疲乏的潜在类别，以期为护理人员采取更精准化的护理措施，有效缓解患者癌因性疲乏，提高其生存质量提供更可靠的依据。