良性前列腺增生临床进展管理方式研究现状

姜东旭，邹浩，孙敏 ，张琳琳

(1.哈尔滨医科大学护理学院，黑龙江 哈尔滨 150081；2.常州大学药学院，江苏 常州 213164)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿系统最常见的疾病之一，常伴随下尿路症状(lower urinary tracy symptoms，LUTS)发生，如尿急、尿频、夜尿增多等储尿期症状，排尿踌躇、间断排尿的排尿期症状，尿不尽感、尿滴沥等排尿后症状，严重影响老年人生活质量。国外研究[1]显示，60～69岁老年男性BPH患病率约70%，70岁以上患病率高达80%。国内研究[2]得出，BPH的患病率为32.9%～47.91%，略低于欧美国家，且人们对此疾病的认知和重视程度远不及高血压和糖尿病等慢性疾病，就诊率往往较低，若LUTS长期不得以解决，常导致尿路结石、肾积水、肾衰竭等，给老年男性的身心健康带来巨大隐患[3]，同时也给全球的医疗经济造成极大威胁。因此，加强对BPH患者的病情管理是控制疾病进展的关键环节，世界卫生组织已提高对高危人群的关注，高度重视BPH的预防和临床进展。

1 国内BPH临床进展管理方式现状

国内在BPH临床进展的管理方式上主要采用临床干预、非临床干预及两者结合干预。

1.1 临床干预

目前，中国对BPH临床进展管理方式的临床干预主要包括药物、中医、手术、激光干预等。

1.1.1 中西药结合的药物干预

中药是中国特有的卫生资源，针对BPH的临床干预，中西药结合干预被广泛运用。除常规西药α受体阻滞剂及5α-还原酶抑制剂的使用，对BPH临床进展的干预手段还采用中药口服、穴位贴敷、灌肠、坐熏等方式。中药穴位贴敷主要选取关元、气海、神阙等穴位，将药物碾制成末，用黄酒与之混合制成膏药，睡前敷于穴位，晨起即除，7 d一个疗程[4]。坐熏，将药物加入500 mL水中，煎制250 mL，水温控制44～46 ℃，坐浴40 min，每天1次[5]。

1.1.2 中医干预

中医是中国传统特色的疾病治疗方法，除上述中药治疗外，针灸、电针、艾灸、按摩等均能使LUTS明显改善。针灸：通过前后配穴、循经取穴等方法疏通经络，调节肾阳，刺激神经兴奋性，一般刺入穴位后利用平补平泻法捻转，患者感知酸麻重胀，得气后留针30 min[6]。电针：在针灸的基础上，将针柄连接于电针治疗仪，调好波形(疏密波、断续波或连续波)、时间、强度，持续刺激神经[7]。艾灸：将艾灸条放置艾灸盒中点燃，置于天枢、关元、气海等穴位20 min，注意观察皮肤颜色变化，避免烫伤[8]。按摩：前列腺按摩是指佩戴无菌手套，食指伸入直肠处，以轻按、压、波动等方法按摩前列腺，时间约10 min，穴位按摩一般辅以针灸或艾灸疗法，针灸结束后按摩会阴、关元、中极等穴位，提高疗效[9-10]。

1.1.3 手术干预：以微创手术为主

当BPH患者长期反复发生泌尿系感染、合并尿路结石、尿路梗阻加重且服药无效时，常选择手术切除增生腺体。目前，经尿道前列腺电切术(TURP)为BPH手术的金标准[11]，但术后易发生出血、经尿道电切综合征及性功能障碍等并发症，且不适用于抗凝治疗、年龄较大及具有手术禁忌证的患者。因此，腹腔镜前列腺切除术、经尿道前列腺汽化术、前列腺动脉栓塞术(PAE)、前列腺段尿道悬吊术(PUL)、前列腺支架术等微创疗法针对不同的手术适应证供临床选择[12]，机器人辅助BPH切除的微创疗法相继走进国内临床市场[13]。

1.1.4 激光干预

为适应手术禁忌证及降低手术并发症，使手术效果达到最佳，激光疗法已步入临床。目前，钬激光为激光手术的常用方法，临床应用比较广泛，绿激光、铥激光、半导体激光的临床使用率相对较少，且安全性需加以研究[14]。

1.2 非临床干预

国内BPH临床进展管理方式的非临床干预以社区管理、家庭管理及自我管理为主。

1.2.1 社区管理方式

1.2.1.1 分级管理 根据患者疾病特征及病情评估，建立档案，制定分级管理方案[15-16]。分级管理标准：0～7分为轻度，8～19分中度，20～35分为重度，分别实施一、二、三级管理。一级管理：建档、健康教育、等待观察、病情监测。二级管理：建档、健康教育、药物或手术干预,依照病情定期监测。三级管理：建档、健康教育、手术干预和药物干预，依照患者病情决定是否行病情监测，且随着病情变化及时调整管理方案。谷现恩等[17]研究显示，通过分级管理，BPH患者对疾病知识的了解、LUTS及生活质量得到显著改善。

1.2.1.2 信息化管理 不同领域专家相互配合组成管理队伍，以社区医师为主对患者进行初级管理，如健康教育、病情监督及出院后随访，同时将患者的病情变化及时反馈给临床医师，由临床医师和其他领域医师及护理人员共同决策评估，随之调整管理方案，远程医疗系统及电子病历档案在医院信息科工程师完善的基础上，由医院行政管理人员对疾病管理整体情况进行监管及评估，形成医院-社区-信息一体化慢病管理平台系统[2]，从而延缓BPH患者的疾病临床进展，降低尿潴留发生率。裴丽等[18]利用信息化管理“微信视频正念减压培训”，有效降低患者心理压力，改善其负面情绪，进而提升患者的生活质量。

1.2.2 家庭管理方式

对家属展开疾病知识教育，指导家属帮助患者形成良好的生活习惯，并监督患者按时服药及定期检测临床指标，以此提高患者的依从性，在积极参与疾病干预的同时，营造良好的家庭氛围，进而减轻患者由疾病带来的家庭经济压力而引发的心理负担，增强患者战胜疾病的信心[19]。吴杰兰等[20]通过随机对照试验发现BPH患者的家庭功能(沟通、情感介入、情感反应、总功能)得分均高于非BPH患者，且家庭功能与生活质量呈负相关。因此，家庭支持需予以提高，已有研究[21]证实，家庭护理干预可以有效提升患者的自我护理能力及主观生活幸福感。

1.2.3 自我管理方式

1.2.3.1 生活方式的改变 戒除不良嗜好，适量饮酒、吸烟及减少咖啡和浓茶的摄入；适度饮水，一般每日1 500～2 000 mL，且避免饮用凉水，特殊情况如坐长途汽车、参与公共活动及睡前限制饮水，减少排尿次数，以减轻患者心理及生理负担[22]；禁忌辛辣刺激性饮食，增加蔬菜水果的摄入，以防便秘[23]。

1.2.3.2 功能锻炼 利用肛提肌运动训练、盆底肌收缩训练及膀胱功能训练等方法改善LUTS[24]。此外，有研究[25]显示，易筋经与太极等运动疗法对LUTS具有改善作用。

1.2.3.3 行为干预 记排尿日记，指导患者记录24 h排尿量和排尿时间；优化排尿，尿后隔2～5 min进行二次排尿，挤压尿道减少残余尿量，减轻尿滴沥的程度；排尿时保持精神放松，转移注意力，如深呼吸、收缩会阴等；热水坐浴，促进局部血液循环，缓解逼尿肌痉挛，减少排尿次数[26]。

1.3 临床与非临床联合干预

社区卫生服务中心医师为BPH患者建档，定期随访；泌尿专科医生每周到社区会诊，主要针对患者的健康教育、饮食指导、心理护理、自我保健、加强锻炼5个方面开展讲座，向患者解释前列腺的作用、BPH发生的病因及进展的诱因，增强患者对疾病的认知[27]；安慰和精神支持，疏导患者焦虑、抑郁等不良心理，告知患者病情现状，减轻对疾病的担忧；并解决患者目前存在的问题，病情严重者由专科医生定期检查，提供干预措施；社区及专科医师对就诊信息和患者意见进行整理分析，以改善和提高社区管理效果[28]。

2 国外BPH临床进展管理方式现状

与中国BPH临床进展的管理方式相比，国外的管理方式主要包括临床干预和非临床干预。

2.1 临床干预

近年来，国外BPH临床进展管理方式的临床干预包括药物、植物提取物、手术与激光干预。

2.1.1 植物萃取物辅助的药物干预

国外BPH临床进展的药物干预以西药为主，主要使用α受体阻滞剂与5α-还原酶抑制剂，另外，抗胆碱能药物、磷酸二酯酶-5抑制剂、毒蕈碱受体拮抗剂与之联合应用[1，29]。目前，国外对多种植物提取物进行研究，例如将香堇菜、锯齿棕、南瓜子提取物等应用于BPH患者，且夜尿、残余尿量与国际前列腺症状评分(internatonal prostate symptom score,IPSS)均得到明显改善[30]。

2.1.2 手术干预与激光疗法

对于手术干预，除TURP普遍使用，其他手术疗法的应用与上述国内提及的几种手术方法大体一致，但机器人辅助切除术相对于国内研制更早且更广泛应用于临床。同时，国外研发多种激光疗法，尤其绿激光最常应用，安全可靠，但手术效果有待研究[31]。

2.2 非临床干预

国外BPH临床进展管理方式的非临床干预包括转诊与医疗保健两大模式及生活管理。

2.2.1 家庭医生向泌尿科医生转诊模式：以新加坡为代表

由家庭医生进行疾病的诊断和评估，指导患者记录每次排尿量和排尿时间(估算尿流速度和阻塞程度)、记排尿日记(收集72 h液体输入量、排尿量及排尿时间)、识别夜尿症和膀胱出口梗阻的严重程度，超声检查膀胱壁厚度、前列腺大小和形状、肾积水程度和排尿后的情况。当患者出现LUTS进行性加重、严重肾脏损伤(血尿、脓尿)、PSA大于4 μg/L、触诊到膀胱、直肠指诊硬结等危险信号需就诊泌尿科。转诊患者需接受植物制剂、α受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂、抗生素等药物单一或联合应用，掌握药物不良反应及注意事项，同时定期监测病情变化，若无效果，选择手术治疗[32]。

2.2.2 初级保健和专科保健合作模式：以西班牙为代表

制定前列腺疾病联合治疗方案和教育计划，由初级保健医师和专科保健医师开展泌尿系统疾病课程培训，利用电子邮件相互沟通，解决具有争论的问题。当患者LUTS较轻，IPSS小于8分或8～20分，进行初级保健管理；若IPSS大于20分，出现急性尿潴留、重复性尿路感染、肉眼血尿、肌酐水平升高、PSA大于4 μg/L、膀胱结石、残余尿量大于150 mL及泌尿道其他病理诊断转诊至泌尿科。不同级别医疗保健合作最终降低了BPH患者LUTS的转诊率，并提高咨询效率，提升了护理服务质量[33]。

2.2.3 生活管理方式

国外采取饮食干预，如减少摄入高热量、高淀粉、高胆固醇、特定长链多不饱和脂肪酸等食物，补充锌和维生素D，增加膳食多酚、类胡萝卜素、番茄红素的摄入[34-36]，并形成规律的作息习惯和排便时间、加强体育运动等[37-38]。

3 讨论

综上所述，国内外在BPH管理方式上存在一定共同点，临床干预方面，国内外均广泛研发新药物和新技术以提升患者的生活质量及减少术后并发症，除TURP外，研发多种微创和激光疗法扩大患者的适应群体。非临床干预中，国内外均重视分级和自我管理，自我管理中均注重饮食调节，禁忌辛辣饮食，增加蔬菜水果摄入，增加运动等，且已被纳入干预指南，但性生活频数过多或过少均影响BPH的临床进展，而国内外研究缺乏对性生活的明确指导，需进一步深入研究。

然而，在管理方式上也存在一定差异，临床干预方面，国内外研发的激光技术与手术最大区别为国内对钬激光的应用较多，而国外更注重绿激光的使用及机器人辅助手术。非临床干预方面，国内比较重视中医保健、家庭支持等，国内针对中药口服、穴位按摩、针灸等研究比国外广泛，而国外以非临床症状干预和转诊模式为主。另外，国内更注重临床干预与非临床干预的联合应用。

总之，国内外实施的临床干预与非临床干预有效延缓了BPH的临床进展，为临床工作提供了管理依据，但管理方式多呈单一管理模式，缺乏院内外连续性的综合管理方式。因此，国内外需改进现有的管理方式，提升管理效率，从而改善和延缓BPH患者临床进展，预防并发症，提高生活质量，减低手术概率。