基于欣赏式探询改良社区居家养老模式的探讨

尚东旭，卢翔宇，王鑫鑫，王丽娜，郭玉芳

(1.河北大学护理学院，河北 保定 071000；2.山东大学护理与康复学院，山东 济南 250012)

社区居家养老模式是以社区为平台，整合社区内各种服务资源，为老年人提供生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救助、文教娱乐等服务的新型养老模式。近年来，中国人口老龄化问题日趋严重[1]，传统家庭养老与机构养老已不能满足养老需求[2-3]，社区居家养老模式应运而生。研究[2，4-5]发现，医护资源短缺、服务人员专业化合作化程度低、多元信息交互不畅、老年人需求表达不完全等问题，严重影响了老年人对社区居家养老的认同感和满意度，成为遏制其发展的重要因素。欣赏式探询作为组织行为管理领域新兴理论，用于解决人力资源管理、团队发展、信息交流和疗愈心理创伤等方面问题[6]。目前欣赏式探询已被应用于国外老年社区护理、临床护理和护理管理等方面，但在中国相关领域鲜有报道。对欣赏式探询的起源、内容及在国外老年护理中的应用进行综述，并针对中国社区居家养老的可持续发展，提出建设性意见，以期为改良中国社区居家养老护理模式提供参考。

1 欣赏式探询

1.1 定义和起源

欣赏式探询是由Cooperrider发明的一种基于积极心理学和社会建构主义的调查和研究方法[7]。Cooperrider基于实践的角度对其进行定义，即欣赏式探询遵循 “精诚合作、共同发展”的理念，以人类本性和人类组织规划的信念为基础，将人群组织或社区看作有机的生命体，通过系统地发现、赋予并激活组织生命中的最大效率与优势，谋求个人、组织及其外部世界的美好未来[8]。目前，欣赏式探询已经被广泛应用于各个行业，近几年被引入到医疗领域，且取得了良好的应用效果[9-10]。

1.2 欣赏式探询实施的步骤与具体内容

欣赏式探询具有规范的干预步骤，且实施起来十分灵活。应用欣赏式探询时要明确“想要达成什么成果”“选择适合的欣赏式探询参与形式”“确定在实施过程中的具体决策和步骤”这三个问题。前两个问题主要是确定任务和根据具体任务选择不同种类的欣赏式探询参与形式，欣赏式探询的参与形式主要有8种且可根据需要交叉使用。最后在确定具体决策和步骤时欣赏式探询也拥有相关任务菜单供使用者参考。这为欣赏式探询的使用者提供了很大便利。欣赏式探询包括发现、梦想、设计和实现4个阶段即“4D循环”。发现阶段，通过集体讨论，找出各种优势和最佳实践以及这两者之间的关系，确定“过去与现在最为成功的要素”；梦想阶段，结合发现的潜能和更高的目标，构建清晰的未来愿景；设计阶段，整理理想愿景中所需要的条件，组织利用“积极的变革核心”以实现全新的梦想；实现阶段，增强整个系统的“肯定能力”，使参会成员树立希望，维持持续进行积极变革的动力。4个阶段不断循环，不但保证信息有序流动[11-12]，也可为组织保持生机与活力。

1.3 欣赏式探询在国外老年护理中的应用

1.3.1 欣赏式探询在老年人疾病管理中的应用

欣赏式探询通过创造积极环境，利用个人和组织的核心价值观来发挥、培养优势，以达到汲取成功经验、促进积极行为的作用[13]。美国学者Olayinka等[14]使用欣赏式探询做为干预手段对平均年龄为56.68岁的高血压患者进行为期12周的行为干预研究，结果发现欣赏式探询作为一种积极的干预策略可有效帮助患者提升积极情绪、保持血压稳定。Scala等[15]通过欣赏式探询对大西洋中部一家医院的老年人进行干预，研究的发现阶段在医院进行，梦想、设计和实现阶段在患者家中完成。研究发现，使用欣赏式探询进行干预，患者出院后30 d内再入院情况显著减少，遵医行为和病后康复运动积极性显著提升。由此可见欣赏式探询在促进老年人遵医行为，提升疾病管理能力方面具有显著作用。

1.3.2 欣赏式探询在老年人心理护理中的应用

欣赏式探询作为一种组织变革方式不仅能提高组织成员认同感和满意度，而且在心理护理方面也作用显著[10]。Dewar等[16]使用欣赏式探询对苏格兰一家疗养院的工作人员、患者及其家属进行了为期10个月的访谈及观察，研究发现，通过使用欣赏式探询，医务人员与患者间了解程度逐步增强，医患关系更为和谐。Smith等[17]应用欣赏式探询对患者及其家属进行心理护理，有效处理了患者的不满情绪,提升了患者及其家属的认同感和满意度。Reed等[18]研究也证明了这点。欣赏式探询可作为一种沟通方式，可帮助老年人、其家庭照护者及医护人员三方建立积极有效的联系，利于老年人心理健康水平的提升。

1.3.3 欣赏式探询在提高老年人需求表达中的应用

欣赏式探询为组织成员创造了被倾听的机会，这对促进需求表达十分重要。Dewar等[19]使用欣赏式探询帮助老年人更准确地定义了“我是谁？”“什么对我更重要”等问题，通过研究，老年人对自己的喜恶及价值观有了新的了解，使研究对象更清楚地界定了自己想要什么以及如何表达自己想要什么，大大提高了医患沟通的效率和准确性。Seah等[20]对新加坡65岁以上独居或与配偶居住的老年人进行欣赏式探询，通过对研究结果进行质性分析，提取出老年人对于健康老龄化的4个主题，即“不断演变的脆弱性”“健康的内在价值”“照顾好自己是个人的责任”“一天又一天：对老年生活的展望”，通过主题研究清晰地发现了老年人积极向上、有意坚持锻炼的生活态度，同时也探讨了老年人需要接受帮助的具体时机以及他们愿意接受帮助的具体方式。

1.3.4 其他

欣赏式探询在改良组织文化和促进跨学科合作等方面也被广泛应用，并取得了良好效果[21-22]。Brunetto等[23]以欣赏式探询理论为研究视角，对一家包含老年护理社区的非营利组织员工进行研究，研究显著提升了医护人员对积极情绪的了解和运用能力，使组织弹性得以提高。Wadensten等[24]使用欣赏式探询改善了瑞典一家疗养院的组织文化，并发现“平等视角下的关爱”“诚信视角下的关爱”和“促进安全视角下的关爱”是良好接触和沟通的基础。Amador等[25]应用欣赏式探询对老年服务机构医护人员进行干预，结果发现欣赏式探询有助于促进医生护士之间合作，适应服务群体的多样性。

2 社区居家养老模式改良目标

结合社区居家养老模式推行中的问题及其实现机制，从供需对接、需求表达、服务供给和服务反馈4个方面[26]，提出社区居家养老模式改良目标。

2.1 完善供需对接的平台

目前社区居家养老服务大多只能满足老年人基本需求，对更高层次的需求则难以满足。而供给方与需求方存在沟通断层，缺少便捷有效的信息交流渠道，是造成信息交流不畅的主要原因。信息交流不畅不但阻碍老年人需求满足，且容易造成医疗资源浪费、医务人员自我成就感低等问题。岳慧娟等[27]调查发现，由于社区医疗部门缺乏专门的交流平台，不仅老年人的需求不能满足，医疗资源也出现了浪费现象。徐明江等[28]研究发现，绝大多数老年人不了解社区相关养老服务内容，甚至不清楚是否存在社区养老服务。面对这种情况，需要社区相关管理者运用适当手段，构建有效的交流平台，以打破社区组织与群众之间沟通壁垒，实现供需完美对接。

2.2 实现精准化的需求表达

研究发现，受传统文化、家庭收入、自身性格和表达方式等影响，老年人的需求往往不能充分表达[29]，其实际需求和表达需求存在巨大差距。刘茹等[30]也证明了这一观点。老年人的需求表达不仅存在“如何让老年人说出来”，也存在“怎样理解老年人想法”这一问题。因此如何营造积极温馨的氛围，帮助老年人敞开心扉，表达自己的真实需求，并将老年人的需求客观真实地转化为切实可行的方案是改良社区居家养老模式要考虑的问题之一。

2.3 促进合理化的服务供给

索欣等[31]调查发现，老年人对于社区居家养老服务需求较大，且需求呈多样化，涵盖生活照顾、医疗保健和精神文化3个方面。而宋艳平等[32]通过质性调查发现，北京市朝阳区在开设社区居家养老服务中存在医护人员短缺、缺少专项资金及激励措施和医疗风险管理体系等问题。王雪等[33]认为，中国现阶段社区居家养老存在专业养老人员短缺、服务内容单一和有效供给不足、医疗资源浪费等现象。由此可见，现存社区居家养老模式在组织和资源调配方面仍然存在不足，优化资源和组织调配方式，以促进良性化等服务供给是改良社区居家养老服务的关注要点。

2.4 形成准确的服务反馈

服务反馈不仅包括老年人对养老服务的主观表达也包括服务供给方在提供养老服务时的客观记录，服务反馈对于服务改进至关重要。然而大多数老年人在服务反馈方面存在表达障碍，其反馈信息难以得到充分重视。与此同时，社区居家养老服务管理机构对老年人的反馈信息也缺乏分析评估和及时应对能力，信息难以实现有序流动[34]，导致服务改进措施提出停滞，长此以往容易形成恶性循环，不利于提升社区居家养老服务质量。因此，采取适当措施提高服务反馈的准确性、循环的有效性也是改良社区居家养老模式的关键。

3 欣赏式探询对改良中国社区居家养老模式的启发

3.1 优化供需对接程序，实现供需完美对接

社区居家养老服务相关管理者可根据社区背景和条件定期组织欣赏式探询峰会，为与会者创造被倾听的机会，同时赋予其创造梦想、分享梦想的能量。通过积极有效的讨论帮助老年人与医护人员发现自己的优点与需求，绘制美好的愿景并制定立足于现实且满足自身需求的计划，以实现供给与需求的完美融合。Merriel等[35]以医院为单位，组织助产士、医生和孕妇发现有利于提高孕产妇就医质量的因素、理想的护理场景，并根据这些内容制定计划，最终按照计划内容实施。与此同时，为了不断完善供需对接，医院每个月将助产士、医生和孕妇聚集在一起，并对计划内容进行讨论、调整，这种方式大大提升了医疗人员的工作能力和孕产妇的满意度。因此，在社区居家养老护理中，可借鉴此种方式，以实现供给和需求的及时对接。另外，考虑到社区工作的特殊性、与会者职位的不一致性和科技的先进性及当前新冠疫情防控常态化需要，欣赏式探询峰会可线上线下互补进行。参会人员可根据需求选择参会的时间、提前确定与会的地点，小组讨论可使用微信群、腾讯会议等网络工具实现，从而促进活动灵活性、有效性。

3.2 丰富需求表达内容，实现精确的需求表达

社区居家养老相关管理者可充分利用欣赏式探询关注与会者体验，赋予参与者个人权力及集体权力，帮助参与者提高自信感，满足自尊感，提升自我表达能力。黛安娜等[6]在亨特窗饰部“聚焦2000”项目中使用欣赏式探询对该公司客户、供应商、公司成员和公司的优秀部门进行访问，在这一过程中，主持者赋予被访问者权力，被访问者充分分享自身的需求以及自身积极正向的事例，最后将访谈内容总结在一起，由访问者和受访者共同确定未来公司改革或变化的方向，这使公司相关成员需求得到最大化体现与实施。因此，在社区居家养老中，管理者应充当组织、协调及参与的角色，用正向积极的态度为老年人构建“社区交流之家”活动。赋予组织内老年人一定权力并分享自身积极事例，使老年人既是权力的实行者，也是相关方案的建设者，以促进老年人的需求体现最大化和干预内容精准、全面表达。

3.3 完善服务供给程序，促进可持续发展

社区管理者应充分利用欣赏式探询通过组织的合并聚集，实现强项集合这一特点[6]，组建正向变革联盟，以单元楼或小区为单位，发挥社区积极分子作用，充分利用住户优势，整合社区人力物力，拉拢外部服务单位资源，以实现资源可连接化，最终以点带面逐步实现更大范围的欣赏式探询会议。如布尔德县在应对人口老龄化问题中就充分运用了强项集合这一特点，该县老年服务部的领导在获得县委会和单独市议会的批准后，组织数百名市民规划概述县区强项、未来目标和优先活动，实现了社区间优势联动，最终达到改善布尔德县无障碍设施设置、引发食品和营养资源清单、为有迫切需求的社区成员启动紧急膳食分发计划等成就。因此，在未来社区居家养老护理中，管理者应引导与会者设计、思考“理想中的社区居家养老模式”“社区中现存的优势资源”及“个人可为社区做的贡献”等问题。通过这些提问，帮助与会者进一步树立主人翁意识及参与意识。这样不仅能提升居民自我价值感，也可大幅度提高与会者的认同感，扩充组织内团队力量。在医疗资源方面，社区管理者也可利用欣赏式探询这一特点，激励与会者发挥自我专业优势，以促进各学科专业交流与合作，达到提升社区整体医疗服务水平，缓解部分人员短缺问题，从而实现更好的社区居家养老服务。

3.4 促进信息有序流动，实现持续发展

社区管理者可充分利用欣赏式探询“4D循环”以实现信息流动，从而促进社区居家养老模式的可持续发展。社区的发展不可能一蹴而就，前期的欣赏式探询会议可为之后的欣赏式探询会议奠定思想与物质基础。Bergs等[36]在一项改良急诊科交接程序的研究中通过运用欣赏式探询“4D循环”实现了良性发展，定期组织急诊科护士探究和分享“过去最好的故事”来确定运作良好的患者交接过程，然后设想哪些新方案能促进未来更好地交接，并一起综合以上信息设计新的移交程序并实施，之后定期循环以上步骤，使急诊科交接程序不断优化，护士间支持不断增强。因此在社区居家养老管理中，相关管理者可定期组织欣赏式探询会议，在完成上一阶段任务的基础上进一步完成下一轮发现、梦想、设计和实现4个过程的探讨，并以关注正向核心作为社区建设的优良文化不断传承。管理者可利用社区现有通讯资源传播已有的成功事例，以培养社区成员信心，提高社区群众的参与广度与深度，增强社区组织接受、复习、吸收相关信息的速度，从而进一步加快组织规划决策和创新，以提高相关方案适应性，保证社区居家养老模式稳健发展。

4 小结

社区居家养老模式的局限性主要在于多元信息交互不畅、老年人需求表达不完全、医护资源短缺、服务人员专业化合作化程度低等问题，而欣赏式探询作为一种促进组织资源合理利用，增强组织关系的变革方式，能在一定程度上补充社区居家养老模式不足，促使其达到完善。但是欣赏式探询在中国老年护理领域的应用仍处于萌芽阶段，未来研究应提高欣赏式探询与社区居家养老模式具体结合方式的研究，构建基于欣赏式探询的社区居家养老系统方案，以弥补现有居家养老模式不足，实现其可持续性发展，缓解中国养老问题的窘境。