农村老年护理服务新型混合模式探析——以安庆市N 村为例

石大建，余 哨

（广西师范大学 政治与公共管理学院，广西 桂林 541006）

2000 年，我国总人口中老年群体占比为10.46%。三次全国生育高峰期的蝴蝶效应，使得截至2021 年末，我国60 岁及以上老人上升至26 736万人，65 岁及以上上升至20 056 万人，分别占比18.9%和14.2%[1]。基于虹吸效应及城镇化因素影响，大量农村人口“市居化”，造成农村常住人口结构“上重下轻”，即呈现“陀螺”状结构特征。环比上次，第七次全国人口普查中乡村人数削减了16 436 万，全国人口中农村人口约为35.1%，全国老年人口中在农村养老的老年人占41.5%[2]。

“陀螺”状具有高龄化特征，农村承担着高强度的养老重任。第七次全国人口普查数据显示，农村中有23.81%的人超过60 岁，有17.72%的人超过65 岁，分别高于城镇7.99%和6.61%。低龄老人（60 ～69 周岁）有14 740 万人，占老年群体的55.83%；70 ～79 周岁、80 周岁及以上的老年人分别为8 082 万人、3 580 万人，分别占老年群体的30.61%和13.56%。高龄化易致使“双失”（半失能、失能）银发群体增大[3]。2019 年底，全国有2.54 亿60 岁及以上人口，其中失能人员为4 000 万人[4]，在未来40 年间“双失”老人将分别增至343 万～5 522 万人、4 258 万～22 877 万人[5]。

怎样实现有效养老成为大众关注的焦点之一。我国于2016、2020 年相继在部分城市开展长期护理保险制度试点，“双失”老年群体获得减负效益。但试点以城市为主，享受优惠对象仅是职工医保参保人员。而以务农为终身职业的农村老年人目前无法享有该福利。为此，如何让农村“双失”老年群体获得长期护理服务，让更多农村老年人共享改革发展成果、安享幸福晚年[6]值得我们深思。

一、相关研究综述

老龄化成为全球普遍现象，老龄化、高龄化的到来使得社会养老任务加剧。探究老年长期护理服务成为学者们探求养老保障领域的重要方面。当前研究主要集中于以下方面。

其一，“西学东用”，探究国外经验，为国内老年长期护理服务发展提供经验借鉴。尤其是与我国同根同源、较早进入老龄化社会的日、韩两国的老年长期护理服务发展成为学者研究的重点。高春兰指出，实施地方主义的日本及中央集权的韩国均强调政府与市场的关系，坚持公私合作的PPP 模式[7]。房连泉在对德、日、韩三国老年长期护理服务发展的研究中发现，三国采用公私合营方式以弥补护理服务供给不足的缺陷，以市场化方式促进民间护理服务机构的形成与发展[8]。截至2009 年，德国养老服务机构中有40%为营利性组织，而仅有5%为政府福利性组织[9]。上个世纪八十年代，“老年护理学”在美国形成，促成老年护理服务的运行、发展。为此，陶秀彬通过对日美两国长期护理制度的研究，提出国内长期护理服务需“小政府，大社会”，坚持政府主导下的社会竞争机制[10]。刘宇等对美国老年护理专科护士的形成并推动护士承担社会多样化角色进行研究，强调专业护理服务人员建设的重要性[11]。就老年长期护理服务模式而言，李锦利指出澳大利亚有居家养老、短期护理、机构养老三种模式，并建立了综合评估体系[12]。

其二，着眼于国内老年长期护理服务进行全面的研究，主要从人、财、物三个角度展开。

第一，专业性人才的不足是当前老年长期护理服务发展难的强劲阻力，包括量与质两方面。因此，探究老年护理服务人员现状、如何扩增专业护理人员的数量与提高其质量成为学者研究的重要方向之一。齐玉梅等通过对六所城市医院、社区服务机构及养老院的工作人员进行有效抽样调查发现，老年护理人员存在显著的“岗—能”不匹配现象[13]。崔戴飞等人从提高技能的角度出发，提出“四四三”人才培养模式，产研教结合，走现代职业教育路线，实现职业技能型服务人才的培养[14]。 孟润堂从服务人员参与意愿的角度出发，提出将计划行为理论、激励因素理论广泛运用到护理服务业中，激发服务人员的动机以改善现状[15]。基于性别差异，宋岩提出要注重女性护理人才的培养，做到扬长避短，发挥优势力量[16]。

第二，经济是基础，护理保险是老年长期护理服务发展的重要保障。汤文巍主要从市场的角度出发，提出市场化是解决老年护理服务保险筹集的根本途径，公共部门的鼓励、支持与商业公司自身建设的加强是长期护理保险市场发展的“两条腿”[17]。王晓琴则从政策角度出发，提出差别化的筹资率及财政政策以实现长期护理保险健康运行[18]。 依据试点城市的长期护理保险运行现状，李月娥提出“扩面、定额、独立、控支”的“八字策略”以实现护理保险资金的科学化、长期化[19]。

第三，老年长期护理服务的发展离不开机器设备、规则制度等的配备与构建。杜本峰等表示老年服务配套设施和设备日常化、普遍化、可及化，有助于老年人生理功能的恢复以及在一定程度上为服务工作者减轻劳动强度[20]。胡艳馨提出建设有政策支持系统、人力资源系统、服务传递系统及监督管理系统四子系统的老年长期护理服务系统[21]。凡事预则立，但“预”需要科学依据，为此，胡宏伟等从我国老年人现状入手，通过对现有的数据资料进行分析并对今后我国老年长期护理服务需求作出了科学理性的评估，从而为老年护理服务发展长远战略的制定提供了理论依据[22]。

综上所述，现有的研究着重于学习、探讨他国老年护理服务发展经验，从人、财、物三个角度探究国内老年长期护理服务的发展。学习借鉴他国发展经验，可以一定程度上避免我国护理服务发展走弯路、走错路，但是，日韩美德等均为发达国家，与我国的国情不同，不能照搬照抄。国内的老年长期护理服务研究则主要聚焦在城市地区，关于农村的鲜而有之。相比城市老年群体，农村老年人，尤其处于失能、半失能的老年人，其老年护理服务更具有急迫性。为此，本文以安庆市N 村为例，通过实地研究，了解当地农村老年长期护理服务存在的几种模式，探讨在高龄化趋势下该模式存在的困境并提出4P 策略，以期助力农村老年护理服务的发展，并为其他地区农村老年护理服务的发展提供借鉴。

二、农村老年护理服务现状

（一）研究方法

本文采用实地研究法对案例进行研究。安庆市位于安徽省西南部，属于长三角经济圈，是典型的人口输出型、经济发展欠佳的城市。近年来，安庆市成为全国养老服务业综合改革试点市、全国居家和社区养老服务改革试点市、全国智慧健康养老应用示范基地。随着农家乐等的发展，N 村村民拥有的可经营的土地数量更少。人地矛盾及便捷的交通，使得N 村具有半工半耕的家计模式、代际支持下的市民化、老年人的“高龄与留守”等中小城市乡村特点。本研究探寻以N 村为代表的中小城市乡村老年护理服务发展现状及困境，助力中小城市农村老年长期护理服务的发展。

（二）农村老年现有护理服务模式分析

1.集资“内聘”式

面对老人高龄化、失能化及半失能化，一些家庭采取一人提供日常照料、其他子女支付工资的长期护理服务模式。商品时代下，家庭日常服务逐渐有偿化。为均衡养老与谋生的关系，农村一些家族基于人力资本帕累托效益及可执行性原则，通过商议让某一人为老人提供长期护理服务，满足老年人基本日常生活需求，其他子女以年薪方式予以补偿。

例如，N 村A 爷爷，86 岁，有三儿三女，其中女儿们都是夫妻档、个体户，两子通过求学在外地定居，一子是建筑包工，其媳妇一同外出，只有在春节前后子女们才回来。2012 年A 爷爷老伴离世，A 爷爷进入了空巢、独居队列。面对高龄老人，子女们通过商议，让一位儿媳妇长居老家，为老人提供基本的日常照料，其余子女选择服务购买。

2.合资“外聘”式

合资“外聘”式护理服务即聘请外人，由聘请人员向老人提供长期护理服务。此类护理的老人大多不能自理，需要长期照料。N 村集资“外聘”式分为以下几种。

一是居家外聘，即子女聘请护工或服务供给者上门提供老年护理服务。虽然大多数老年人处于失能、半失能状态，但相比住院等，他们更倾向于呆在家里[23]。

例如，N 村C 奶奶，89 岁，六儿一女，与小儿子同屋分灶，身体较好，头脑清楚，唯独不能自由行走，需要长期照料。虽然大部分子女留守家中，鉴于部分子女年龄偏大且居住较远，子女合资聘请一位护工，由护工上门为老奶奶提供全面照料。

二是机构外聘，即将老人送往机构获得护理服务。

例如，N 村D 爷爷，77 岁，患有阿尔茨海默病，无老伴，有一儿两女。女儿们都在外务工，儿子在市区上班，偶尔返回老家，之前由儿媳全职居家照料。D 爷爷的两位孙女在市区读书，一位即将高考。权衡之下，儿媳进城陪读，D 爷爷在子女的商议下被送往机构接受长期护理服务。

3.子女“轮值”式

子女轮流向老年人提供照料是又一老年护理服务模式。多子女家庭就照顾老人的方式常意见不一，“轮月”式与“值日”式两种“轮值”照料成为最佳选择。有的家庭选择以“月”为单位提供照顾，有的家庭尤其是家中老人时日不多或对他人依赖大的倾向于按“日”轮流。

例如，N 村E 爷爷，89 岁，独居，行动自由，五子。只有两个儿子、儿媳常居农村老家，其余三个儿子、儿媳常居外省务工，一般只有年末返回。受精力有限与区域限制等影响，该家庭选择以“双月”为单位、以抓阄方式确定顺序，每家照顾两月，以十个月为一个周期，为老人提供日常照料，实现老年长期护理服务；N 村F奶奶，85 岁，有三儿两女，患脑梗，瘫痪在床，大小便失禁，因排斥养老机构选择居家照料，需要24 小时有人照顾。但F 奶奶的子女也都已五六十岁，个人精力有限，为此其子女选择“值日”方式照料老人，一人照料一天，以五天为一个周期。

三、农村老年护理服务面临的困境

（一）服务内容：“供—需”不匹配

我国老年长期护理服务主要包括日常生活帮助、精神慰藉及医疗保健服务三大模块[24]。当前，无论是亲情式的家庭护理服务还是外聘式的商业护理服务，提供的都仅是日常生活模块：三餐温饱与擦拭浆洗。只有处于介助与介护时，农村老年人才寻求长期护理服务，除机构护理服务外，农村老年人一般只能获得最基础的生活照料，精神慰藉、医疗保健等服务一般处于缺席状态。

（二）服务效益：高成本低收益

当前农村老年长期护理服务主要是由亲子与“专业人员”两类人群提供。然而，无论是哪类人群提供，均是高成本低收益，即高经济成本、高机会成本，低服务收益、低情感收益。子代或减少自己正常的休息时间或舍弃在外务工的时间与精力，来为亲代提供护理服务。但护理服务几乎是三餐温饱与擦拭浆洗。机构护理、外聘居家护理模式往往是以高昂的护理费用为代价，有的老年人还有长期的医药费用等。如N 村外聘居家服务不仅需要提供月薪3 000 ～5 000 元的护理费，还要提供吃、住，但享有的依旧是日常生活照料。经济成本与机会成本易提升代际间、子代间关系维系难度。长期的代际分离造成代际生活方式、生活习性迥异，“自由”的丧失及原本生活方式与节奏的扰乱，一定程度上影响子代家庭内的和谐，同时在一定程度上对代际间的情感维系产生威胁。而子代间的隔阂也易在服务模式的选择、日常照料中产生。

四、农村老年护理服务困境原因分析

（一）服务模式：新旧接替困难

1.家庭内护理服务模式接替困难

男性护理服务的短板，使得传统的“身份”护理服务无法向现代的“血缘”护理服务顺利过渡。守家护院、育幼侍老是传统女性的写照，侍奉公婆是衡量儿媳“身份”合格的重要标准之一。但传统生活模式在经济时代已突破束缚，女性已经走出家门，走向属于自己的生活圈，拥有自己的工作岗位。此外，长期的代际分居，尤其是女性常年外出务工，塑造了“家客”身份。现代女性生活方式的改变、“主—客”式的代际关系，使得拥有血缘关系的儿女成为长期照料老人的主角。男性日常生活照料的短板造成家庭内的“血缘”护理模式无法顺利接替“身份”护理模式。

2.“家庭—社会”间的护理服务模式接替困难

传统观念与现代观念的相互冲击，以及商业机构考虑经济效益因素的影响，使得农村的商业性社会护理服务模式与亲情性家庭护理模式难以有效衔接。银发时代推动老年市场的发展，疗养院、养老院等老年服务机构数量在不断扩大，但相较城市巨大的市场潜力，农村商业性护理服务需求量低、档次低，只有少数老年群体选择商业性护理服务。顾客群体狭小，消费水平低端，难以形成规模效益，商业性护理服务机构无法实现经济效益，使得农村的商业护理服务模式难以与传统的家庭护理服务模式顺利交接。

3.老年护理服务模式交叉困难

农村老年护理服务模式均以平行运行，缺乏统筹性。当前农村老年护理要么由子女全程参与、供给，要么交由全托机构，子女成“看客”，长期缺席。子女照料则以低服务质量、高情感成本为代价，机构照料则需承担远离家人、进入陌生人生活圈的现实情况。在“二选一”下，老人无法充分享有“生—精—健”（即基本生活照料、精神慰藉以及医疗保健）全面服务。

（二）服务供给者：专业性与职业性低

低专职度是另一困境。人数少、年龄大、文化水平低、业务能力不强是目前我国老年护理服务从业人员的显著特点[25]， 农村尤为明显。农村老年护理服务的供给者几乎都是“半路出家”，提供长期护理服务只是谋生的一种手段，文化水平低，有的勉强能够识文断字。服务供给人员有的经过数月的基础技能培训便能成为“专业”的护理服务人员。例如，N 村的一名中年女性在结束长达数年的陪读生活后，经过约50 天的专业技能培训后成为一名“专业”护理服务人员。更有部分服务人员甚至没有接触过任何专业化技能培训，如N 村C 奶奶的雇佣者是位年过六旬的女性老年人，该护理人员没有接受过任何专业培训，并缺乏识字能力。农民成为专职的护理服务人员，唯一能够提供的便是最基础的三餐与擦拭浆洗及夜间陪床服务。

（三）服务需求者：经济制约与观念掣肘

需求者是农村老年长期护理服务发展的又一短板，主要为被服务者及其子女。

被服务者，即主要为老年群体，受家本位思想影响，大多认为居家、子女照料才是养老的首要选择。居家寿终正寝、子孙环绕膝下是最佳状态，而机构养老、外人照料是子女不孝顺自己、子女不愿照顾自己的表现。为此，在能提供最基础的自我照顾情况下，本着“节俭”“不给子女添麻烦”及让子女及自己有“面子”的原则，很多农村老年人拒绝子女或“外人”的长期护理服务，宁可选择最低的老年生活质量。

被服务者子女正处于中年阶段，承担着“托子养老备己”三代重担。城镇化及婚姻市场的现实情况，房、车、彩礼几乎成为最基本条件，导致中年人将下代婚姻视为自己的人生重任，向下提供代际支持成为了必然事件。而上代，除了新农保与高龄津贴，养老资本全由子女承担。但在“重幼轻老”时风影响下，中代更倾向于缩减养老成本，支持下代。同时，少子化、代际分离使得传递式养老模式很难在子代中体现，使得中年夫妇还须积极备老，生活压力较大。

五、农村老年护理服务4P 混合模式的建构

（一）易维(Perspective)：转变观念，破除思维束缚

“家本位”与“面子”是捆绑农村老年人寻求长期护理服务的主要“绳索”，剪断“绳索”是老年人迈出第一道门槛的助推力。为此，要加强农村多样化老年护理服务的宣传，引导老人转变固有理念，认识到家庭与社会的长期护理服务均是“孝”的表现，享受晚年幸福生活是老人应有的权利。

居于核心地位的子代，既是农村长期护理服务的接受者也是推行者。子代需破碎“重幼轻老”“家庭养老”的思维束缚，在“舐犊”的同时兼具“反哺”，在进行向下代际支持的同时，亦需重视向上代际支持。 要勇于接受多元长期护理养老服务模式，同时将资金、精力向上转移，做到老幼兼顾。

提供长期护理服务既是服务供给者谋生的手段，也是供给者践行尊老敬老、实现人生价值的体现。多角度、多方面的满足老年人的护理服务需求，不仅是践行“老吾老以及人之老”等传统文化的要求，更是让老年人获得幸福晚年生活的现实保障。为此，服务供给者需要转变观念，摒弃“做一天和尚撞一天钟”的随意性，做到尽岗位之责、应时代之求。

（二）释压(Pressure)：加速长期护理险推广

加速长期护理保险的推广，对促进农村老年长期护理服务的发展、缓解农村养老压力、充分保障农村村民享受社会发展成果具有重要意义。我国农村老年社会保障体系主要由五保供养、城乡居民医疗保险、最低生活保障、高龄老年津贴等组成[26]， 而目前仅仅只有城乡居民医疗保险及高龄老年津贴真正为普通农村老年人所享有。近年来，我国长期护理保险已在众多城市进行试点、运行，但是仅局限于城市职工的老年人。农村老龄化、高龄化及生活成本“三座大山”使得子代长期负重，作为“夹心层”的子代在“上承养老—中备自养—下辅进城”大趋势下肩负重担。加速长期护理保险的推广，让农村老年人较快地享受长期护理保险的成果，能促使“夹心层”突破养老的“精神”“经济”双牢笼，为农村老年人的晚年生活质量提供一定的保障。

（三）赋能(Power)：塑造全能型人才与通用型人才

培养全能型人才与通用型人才是促进农村老年长期护理服务发展的重要环节，是老有所养、为老年人提供质量型生活的重要举措。农村是乡村民众更青睐的养老区域，虽然当前乃至未来一段时间，居家养老、家人照料是当下村民选择最多的养老模式，伴侣及子女仍是农村老年护理服务的主要供给群体。但随着银发市场的不断完善，人们养老观念的改变，市场养老将逐渐成为主流。故“全—通”型双人才的塑造将成为必然事件。

首先要加强服务供给后备军的储蓄。增强高校对护理服务专业技能型人才的扩招，通过产学结合培养适应社会需求的专业人才，为老年长期护理服务提供全能型人才夯实基础。其次，加强技能培训与考核力度，实现“岗—能”匹配，为全能型人才的塑造提供保障；增加技能培训机构的数量，提高机构培训的质量，使得服务人员获得更有效、全面、科学的培训；推行技能分级化，定标定岗，持证上岗，做到“有证有能”。再次，促使普通村民“通用化”，打造乡村通用型人才队伍。通用型人才的培育，是亲情性家庭照料的基础，也是充分发挥农村家庭养老潜力的辅助手段。为此，村委会等需积极普及护理服务基本理念、开展基本技能培训等公益活动，促进护理服务技能普及，融入村民日常家庭生活。通用型人才的形成，是家庭内新旧护理服务模式顺利交接，提高家庭护理服务质量的保障。

（四）变轨(Pattern)：变单行型为混合型、交叉式服务模式

推动“政府—商业—家庭—民间组织”多主体交叉服务模式运行，打破多主体护理服务模式的界限，促进农村老年护理服务更加灵活、便民。交叉式服务模式能平衡五保、低保老年人与普通老年福利享有的不均，消减商业性护理服务模式下子代“独善其身、袖手旁观”的弊端，弥补亲情性家庭护理模式下子代全程参与带来的身心疲惫、家人情感难系的缺陷。

面对农村老年护理服务市场的失灵，政府需承担起“掌舵人”角色，通过契约外包进行公建民营、公私合营等政府服务购买方式引导，促进商业性农村老年护理服务的发展。其次，作为企业，需因地制宜制定可行性的服务菜单，如半天服务式、农忙服务式、日间服务式等灵活性服务方式，让老年人兼具家人与外人双照料，获得专业与亲情双服务。此外，积极发挥民间自组织力量，以无偿、抵偿志愿服务方式，助力农村老年长期护理服务的发展。农业机械化使得乡村存有大量“闲置”人员。农村是熟人社会，基于地缘、血缘关系，乡村邻里互助优于城市。随着护理服务技能的普及化、全民化，应充分发挥乡村剩余劳动力的作用，促进志愿服务活动的发展。既能为乡村养老减压，又能增强人们的“护理服务”体验，一定程度上缓解代际关系，助推乡村交叉护理服务模式的形成与发展。