高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生状况分析

陈晓丽 邱群 孙琪 吴秀琴

现阶段，手术仍是结肠癌的首选治疗方法，如腹腔镜根治术为近年来广泛应用的一种微创术式，不仅具有与传统开腹手术相似的疗效，还具有创伤性小、术后恢复快等多种优点[1]。但研究显示，部分结肠癌患者接受腹腔镜根治术后会发生谵妄，不仅影响患者的手术效果，延长住院时间，还会增加肺部感染、吻合口漏等多种并发症发生风险，不利于预后[2]。特别是高龄患者常合并一种或多种基础疾病，机体多系统、多器官功能减退，耐受能力和麻醉承受力减弱，对潜在影响谵妄的因素更为敏感，发生谵妄后的情况更为严重[3]。因此，尽早明确影响高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生的相关因素，并及时实施合理干预，对减少术后谵妄风险，促进良性预后尤为必要。目前，临床已开展大量有关腔镜手术后谵妄发生的影响因素研究，且已证实低氧血症、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)升高等多个因素均可影响腹腔镜手术后谵妄的发生[4,5]。本研究分析高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生状况及其影响因素。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2017年1月至2020年1月在我院接受腹腔镜根治术治疗的高龄结肠癌患者150例，患者及家属对研究知情，并签署知情同意书。150例患者中，男110例，女40例；年龄80～86岁，平均年龄(83.21±0.61)岁；恶性肿瘤国际临床病理期分期(tumor node metastasis，TNM)[6]：Ⅰ期72例，Ⅱ期41例，Ⅲ期25例，Ⅳ期12例。纳入标准：(1)结肠癌符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》[7]中相关诊断标准，且经内镜检查、影像学检查等检查结果确诊；(2)符合腹腔镜手术指征，拟行腹腔镜根治术；(3)TNM分期Ⅰ～Ⅳ期；(4)年龄≥80周岁；(5)患者术前意识水平正常；(6)美国麻醉医师协会(ASA)[8]Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：(1)肿瘤广泛浸润周围组织的患者；(2)急性肠梗阻、穿孔等急症手术的患者；(3)全身情况不良，术前治疗无法纠正的患者；(4)无法耐受CO2气腹的患者；(5)长期服用影响精神状态药物的患者；(6)文化程度过低，不具备基本认知能力的患者；(7)合并精神、心理等疾病导致认知功能受损的患者；(8)伴有语言、视觉障碍等无法正常交流的患者。研究的实施获得医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 患者均接受腹腔镜根治术治疗。

1.3 高龄患者腹腔镜根治术后发生谵妄判定方法 术后1～3 d内参照《精神病的诊断和统计手册》[9]中相关诊断标准评估谵妄的发生情况，包括：(1)意识状态急性改变，病情反复波动；(2)注意力不集中；(3)思维紊乱、无序；(4)意识清晰度改变。若患者满足(1)和(2)，并伴有(3)和(4)的其中一条即判定为谵妄。依据谵妄判定标准，将腹腔镜根治术后发生谵妄的高龄结肠癌患者纳入发生组，剩余患者纳入未发生组。

1.4 基线资料调查方法 自制基线资料调查问卷，详细询问患者及其家属并记录患者一般情况，包括：(1)年龄；(2)性别；(3)术前合并基础疾病数量：糖尿病(空腹血糖>7 mmol/L，餐后血糖>11.1 mmol/L)、高血压[不同时间内连续3次收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg]、高脂血症(胆固醇≥6.22 mmol/L或低密度脂蛋白≥4.14 mmol/L，或三酰甘油≥2.26 mmol/L)、高同型半胱氨酸血症(同型半胱氨酸>15 μmol/L)等：≥3种、<3种；(4)TNM分期；(5)低氧血症：血氧饱和度<90%；(6)吸烟史：吸烟支数>3支/d，且持续时间>1年；(7)饮酒史：饮酒时间>5年，摄入酒精量>10 g/次；(8)ASA分级：Ⅱ级、Ⅲ级；(9)体重指数(body mass index，BMI)：体重正常(BMI<24.0 kg/m2)、肥胖或超重(BMI≥23.9 kg/m2)；(10)术中低血压：术中收缩压<90 mm Hg，舒张压<60 mm Hg；(11)术中出血量；(12)苏醒期躁动：麻醉苏醒期出现兴奋、躁动和定向障碍并存。

1.5 实验室指标检测方法 (1)白蛋白：采集患者术前1 d时的清晨空腹静脉血3 ml，使用长沙英泰仪器有限公司的TD4A型低速医用离心机进行离心处理，以1 500 r/min的离心速度共离心10 min，离心半径15 cm，离心完毕后取上清液待检。使用德国罗氏诊断有限公司的试剂盒，采用终点比色法测定白蛋白水平。(2)气腹后PaCO2：术前常规监测患者各项生命体征，使用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司的Umec 7患者监护仪实时监测患者的PaCO2水平，记录气腹后即刻的PaCO2水平。PaCO2>50 mm Hg时视为呼吸性酸中毒；(3)血清神经组织蛋白质(nerve tissue protein S-100，S-100β)：采集患者术前清晨空腹静脉血3 ml，经离心处理，离心速度5 000 r/min，离心15 min，离心半径16 cm，使用德国DRG公司的试剂盒，采用酶联免疫吸附试验测定S-100β水平。

2 结果

2.1 高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生状况 150例高龄结肠癌患者中，术后有26例患者发生谵妄，发生率为17.33%(26/150)。

2.2 2组患者基线资料、实验室指标比较 2组患者的术前合并基础疾病数量、低氧血症、白蛋白和气腹后PaCO2水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。其他基线资料、实验室指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料、实验室指标比较

2.3 高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后发生谵妄的影响因素回归分析 将基线资料分析结果得到的可能作为影响因素的变量作为自变量，并对自变量进行赋值，将高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，二元回归分析后，将P值放宽至<0.2，将符合条件的因素同时纳入作为自变量，经多元Logistic回归分析结果显示，术前合并基础疾病数量≥3种、低氧血症和气腹后PaCO2过表达均是高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生的危险因素(OR>1，P<0.05)；白蛋白低表达是高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2～4。

表2 自变量赋值说明

表3 单因素Logistic回归分析

表4 多因素Logistic回归分析

3 讨论

腹腔镜根治术是近年来在结肠癌治疗中常用的微创术式之一，可有效清除肿瘤组织，改善病情，延长患者生存时间，但有部分患者术后会出现谵妄现象，不仅延缓恢复，还可能导致患者认知功能受损，造成非计划性拔管，预后风险增加[10]。目前，临床对于术后谵妄尚无特效治疗方法，仅可通过对症治疗缓解症状，促进恢复，临床疗效欠佳[11]。可见，探讨分析高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生的影响因素，并尽早实施干预，对促进患者良性预后至关重要。

徐翊等[12]研究指出，腹腔镜手术后谵妄的发生率为15%～35%。而本研究结果显示，150例高龄结肠癌患者中，腹腔镜根治术后有26例患者发生谵妄，发生率为17.33%，表明高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生风险高，早期干预尤为关键，而早期干预则需明确疾病发生的影响因素。本研究对比高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后发生谵妄和未发生谵妄患者的基线资料资料及主要的实验室指标，结果显示术前合并基础疾病数量≥3种、低氧血症和气腹后PaCO2过表达、白蛋白低表达均是高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生的影响因素。

3.1 术前合并基础疾病数量 高龄患者常合并多种基础疾病，如高血压、糖尿病等，降低免疫能力，导致水电解质紊乱，酸碱失衡，促使脑细胞水肿、障碍，增加术后发生谵妄风险[13]。对此，建议术前对高龄结肠癌患者的合并症积极实施对症治疗，术前口服容积性泻药防止电解质紊乱及酸碱失衡，避免术后谵妄发生率。

3.2 低氧血症 腹腔镜手术后因呼吸功能下降或围术期对心肺循环的影响，极易引发低氧血症。而低氧血症可导致大脑功能失调，脑功能减退、代谢紊乱，继而引起烦躁、定向力障碍等意识障碍表现，增加术后谵妄发生风险[14]。对此，术前锻炼肺功能，术后建议密切监测高龄结肠癌患者血氧饱和度，可适时采用鼻导管低浓度吸氧，保持舒适安静的病房环境，并适时开窗通风，有效咳嗽咳痰保持呼吸道通畅，以降低腹腔镜根治术后谵妄发生风险。

3.3 气腹后PaCO2腹腔镜手术的气腹角度、头底脚高体位等均可减少肺容量，促使患者血液PaCO2升高，继而引起呼吸性酸中毒[15]。而呼吸性酸中毒会影响突出神经功能，舒张脑血管，增高颅内压，促进血管因子的合成分泌，最终引起意识障碍，诱发术后谵妄[16]。对此，建议合理调整高龄结肠癌患者术中的呼吸参数，平衡通气血流比例，促进二氧化碳的排出，必要时可帮助患者恢复正常体位，密切监测患者体温变化，并维持手术室温度在22℃～25℃，从而避免患者过快吸收二氧化碳，降低术后谵妄发生风险。

3.4 白蛋白 白蛋白是人体内含量最高的蛋白质，不仅能够维持机体血浆渗透压，还可维持酸碱平衡，并具有抗氧化、清除自由基等多种作用，在机体代谢过程中发挥关键性作用[17]。术前白蛋白水平较低，可导致机体负氮平衡紊乱，促使机体处于低营养状态，减弱代偿能力，导致患者对外界刺激反应能力降低，术后谵妄风险增加；并且，白蛋白水平过低还会促进大量氧自由基的合成与分泌，并在机体内大量蓄积，从而极易进入血脑屏障，损伤脑细胞，再加上手术应激刺激，可进一步增加术后谵妄发生风险[18]。对此，建议术前发现伴有低蛋白血症的高龄结肠癌患者，可为患者制定饮食方案，改善营养状况，如多食优质的蛋白质的食物，必要时可静脉滴注人血白蛋白，提高白蛋白水平，从而降低术后谵妄发生风险。

综上所述，术前合并基础疾病数量≥3种、低氧血症和气腹后PaCO2过表达、白蛋白低表达均会增加高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄发生风险，临床应重视伴有上述因素高龄结肠癌患者的早期干预，以降低高龄结肠癌患者腹腔镜根治术后谵妄风险，改善预后。