老年人应用微创和常规骨劈开技术种植牙疗效比较

许辉 刘磊 靳昕欣 刘远航 胡永权 张亚宏

研究表明微创骨劈开技术应用于窄牙槽嵴种植临床疗效显著[1,2]，其在种植成功率和患者满意度方面与常规骨劈开技术的比较研究笔者还未见报道。微创技术是指应用创伤小的口腔医疗方法与技术完成治疗的新兴手术方法，以创伤小为特点[3]。缺牙患者中以老年人多见，常合并一些基础性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，因此对种植牙手术，心存顾虑和担忧，甚至放弃种植牙治疗。牙槽嵴顶骨宽度不足的患者，常规需要实施骨劈开技术，才能植入理想直径的种植体，应用微创技术创伤小，操作简单，手术时间短，可以显著降低患者的恐惧心理。本研究对比微创骨劈开和传统骨劈开同期种植体植入技术，应用于牙槽嵴顶2 mm范围内，骨宽度3.0～4.5 mm的老年人患者，为微创骨劈开技术的临床应用和推广提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 140例患者均为2017年3月至2018年8月就诊于石家庄市第二医院口腔科的老年(>60岁)种植牙患者，均为单颗上前牙缺失，随机分成试验组和对照组，每组70例。试验组：男36例，年龄62～78岁，平均年龄(65.2±3.5)岁；女34例，年龄63～79岁，平均年龄(69.3±2.8)岁。对照组：男33例，年龄61～80岁，平均年龄(67.2±1.9)岁；女37例，年龄62～80岁，平均年龄(68.2±2.5)岁。患者均植入3510植体。

1.2 材料 种植体及配套工具(B&B Inc，意大利)，超声骨刀(EMS Inc，瑞士)，骨挤压器(KOHLER Inc，德国)，骨组织再生材料：Bio-oss 骨粉(Geistli-ch Inc，瑞士)，引导骨组织再生膜：Bio-ide骨膜(Geistli-ch Inc，瑞士)。

1.3 纳入标准 (1)种植牙常规手术适应证；(2)术前CBCT测量牙槽嵴顶2 mm范围内骨宽度3.0～4.5 mm；(3)基骨明显宽于牙槽嵴顶；(4)牙槽嵴可用骨高度>10 mm；(5)上前牙缺失>3个月；(6)种植区为非Ⅰ类骨；(7)患者心电图、血压及生化指标基本正常或口服相关药物后基本正常。

1.4 手术方法 术前拍摄CBCT测量种植区牙槽嵴可用骨量并核实符合本研究条件，应用0.12%氯己定溶液含漱3 min，0.5%碘伏口周皮肤及黏膜常规消毒铺巾，阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉。

1.4.1 试验组：设计“H”型切口，牙槽嵴顶斜行45°切开黏膜全层，翻开粘骨膜瓣，仅暴露牙槽嵴顶，超声骨刀沿牙槽嵴顶偏腭侧横行切到松质骨内5 mm，但不与邻牙牙周膜相通，按种植体理想植入方向逐级敲击骨挤压器进入牙槽嵴并达到理想长度然后旋转扩张使唇侧骨板向唇侧移位，最后一级骨挤压器直径小于种植体约0.5 mm，然后使用种植体配套扩孔钻逐级制备种植窝，植入种植体，拧入覆盖螺丝，拉拢缝合。

1.4.2 对照组：唇侧设计“梯形”切口，切开粘骨膜全层，翻开粘骨膜瓣，使用超声骨刀沿牙槽嵴顶偏腭侧横行及唇侧近远中纵向切开骨皮质，骨挤压器撬动唇侧骨板移位，并逐级备洞、植入种植体，拧覆盖螺丝，植入骨替代材料，表面覆盖引导骨组织再生膜，松弛唇侧软组织瓣，无张力下严密缝合伤口。

1.5 观察指标 (1)患者在不同时期综合手术创伤、美观、功能等因素表达满意程度：应用视觉类比量表(VAS)进行量化评价，以10 cm的直线表示满意度，直线的“0”表示“非常不满意”,“6 cm”表示“基本满意”,“10 cm”表示“非常满意”。患者根据满意程度不同，在直线的相应尺度做记录，再转为评分0～10分。(2)记录患者手术从切开黏膜到缝合结束所用时间。(3)数字评分法(NRS)记录患者术后疼痛程度，NRS由 0～10 间隔相同的整数组成，0 代表“无痛”，10 代表“最强烈的疼痛”，由患者选择1个数字代表其疼痛强度；记录患者术后肿胀时间。(4)修复完成当日、6个月、1 年、2 年测量龈缘至切缘的距离，计算牙龈退缩量，观察牙龈丰满度及稳定性。

1.6 X线测量 术后当日及修复完成当日、6个月、1年、2年拍摄CBCT，测量植体颈部唇侧骨板厚度及牙槽嵴骨宽度增加量。测量方法：(1)种植体唇侧骨宽度：测量种植体平台处从种植体表面到唇侧骨的最外缘间的水平距离；(2)牙槽嵴骨宽度增加量：测量种植体平台骨宽度，计算其与术前相应位置牙槽嵴骨宽度差值即为牙槽嵴骨宽度增加量。

1.7 种植成功判断标准 (1)种植体无松动；(2)影像学检查种植体周围无明显透射影；(3)术后3个月ISQ值>60；(4)患者无不可缓解的症状或体征：疼痛、感染、神经疾患、感觉异常等；(5)牙龈软组织退缩<0.2 mm。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、疼痛时间、疼痛强度及肿胀时间比较 试验组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后疼痛反应时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后疼痛反应强度明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组肿胀时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术时间、疼痛时间、疼痛强度及肿胀时间比较

2.2 2组术后不同时期种植体唇侧骨板厚度和种植区唇腭侧骨宽度增加量比较 2组术后不同时期种植体唇侧骨板厚度术后当日、修复当日、修复后6个月试验组低于对照组(P<0.05)，但是修复后1年和2年差异无统计学意义(P>0.05)；2组术后不同时期种植区唇腭侧骨宽度增加量术后当日、修复当日、修复后6个月、修复后1年试验组低于对照组(P<0.05)，而修复后2年差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表2 2组术后不同时期种植体唇侧骨板厚度比较

表3 2组术后不同时期种植区唇腭侧骨宽度增加量比较

2.3 2组不同时期患者满意度比较 术后当日、修复后6个月、12个月试验组术后满意度明显高于对照组(P<0.05)。术后24个月试验组和对照组满意度差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组不同时期患者满意度比较 n=70,分,

2.4 2组患者种植体成功率比较 试验组和对照组2年种植体成功率分别为98.57%和95.71%，试验组成功率略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者种植成功率比较 n=70，例

3 讨论

老年人身体免疫力、愈合能力相对较差可能合并一些全身基础性疾病，对于种植牙手术来说，手术的创伤性、安全性，术后反应程度，治疗费用等因素尤为重要[4]。但是有研究发现老年人种植成功率也是非常的高[5]，因此医生在种植手术时应关注老年人种植治疗的影响因素，以及做好预防并减小可能的风险和并发症的措施等[6]。目前微创种植牙只单纯的被狭义的理解为不翻瓣种植，广义上理解微创种植牙技术是指以尽可能少或小损伤的手术方法与技术完成种植牙治疗[3,7]。本研究以微创骨劈开的方法完成老年人上前牙骨宽度3～4 mm牙槽嵴的种植，并同常规骨劈开的方法在种植牙成功率和患者对术后反应、美观、满意度做对比研究，2组患者都能达到较高的成功率，而且短期临床疗效显著，达到患者和医生的满意，微创技术能达到与经典传统技术相同的临床治疗目标。

上颌前牙唇侧骨板菲薄，因各种病变或外伤失去了天然牙或牙根，造成唇侧骨板失去了牙周膜的血供，及天然牙根的支撑作用，最终导致唇颊侧骨板的吸收,研究发现牙拔除后牙槽骨颈部、根中部、根尖部均有不同程度吸收[8,9]，形成狭窄牙槽嵴，使常规种植牙手术受到极大的限制。解决此类问题的常用方法是骨劈开技术[10,11]，但是传统骨劈开技术手术难度大，出血多，创伤大，唇颊侧骨板移动过程中易发生离断性骨折和吸收等一些弊端[12,13]，对于老年人来说更是难以接受。许辉等[1]采用微创骨劈开技术解决窄牙槽嵴种植问题，发现在很大程度上避免以上弊端的同时，减少了引导骨再生材料的费用，而且临床疗效显著。

本研究患者VAS量化满意度调查[14]中，术后2周、术后6个月和12个月试验组满意度明显高于对照组，根本原因可能是因为手术时间断，创伤小，术后反应轻，治疗费用底等因素。试验组手术时间明显低于对照组，降低了患者承受恐惧的时间和程度；因试验组翻开粘骨膜瓣范围小，没有附加引导骨组织再生术和牙龈软组织减张技术，所以术后疼痛时间试验组明显低于对照组，缩短了患者疼痛时间，相对增加患者术后舒适度和满意程度；数字评分法术后疼痛强度[15]及术后肿胀时间试验组明显低于对照组，给患者带来的痛苦小，恢复快；另外手术创伤小，组织液渗出少，出血少，软组织肿胀轻，炎性因子释放少，神经末梢受到的物理压力刺激和化学刺激轻，因此疼痛时间和疼痛程度试验组明显低于对照组。另外，通过2组不同时期CBCT显示，可能由于上述血供及创伤等因素试验组唇颊侧骨板及种植区牙槽嵴骨宽度增加量相对稳定，而对照组虽然术后至修复后6个月时间内，植体唇颊侧骨板及牙槽嵴骨宽度明显增加，但是可能由于破坏了唇颊侧骨板连续性、黏膜及骨内血供，造成骨板的吸收，而且骨移植材料受到软组织瓣以及唇颊肌肉的挤压移位、塌陷等，使得修复后2年种植体唇侧骨板厚度及种植区骨宽度较术后明显降低，从而2组无统计学差异。综上，试验组患者手术时间短，术后反应轻，痛苦小，恢复快；手术对患者心理上的影响可能从手术开始到修复后12个月时间内，一直持续，因此试验组满意度明显高于对照组。修复后24个月2组满意度无明显统计学差异，可能是随着时间的延续，患者对手术中和术后所承受的痛苦及治疗费用逐渐忽略，关注点由创伤转移到实际使用效果和美观效果的原因。

有研究发现微创骨劈开技术和常规骨劈开技术得到一致的临床效果[1]。也有研究发现常规骨劈开技术可以植入大量骨移植材料，因而能获得更好的美学效果[16]，这与本研究结果一致，因对照组附加了引导骨组织再生技术，使得种植区的轮廓美学更佳。但是，微创骨劈开技术充分利用牙槽嵴的解剖学特征和生理粘弹性[17]，牙槽嵴水平劈开长度大于植体直径的设计等因素，为种植体唇侧骨板向唇侧移动时的应力中断作用提供了基础，而且唇侧骨板有粘骨膜的保护，可明显降低骨板断裂的风险又保证了骨板良好的血供，一定程度上增加了唇颊侧骨板的丰满度或轮廓美学的同时，减少骨劈开所造成的骨吸收，减少创伤和费用并且保证了最终的美学疗效。

此外，2组都发生了个别失败病例，均与术后并发症有关，可能是由于伤口裂开，种植体及骨组织暴露的原因，造成感染、骨吸收、骨结合欠佳等情况，亦有可能唇颊侧骨板断裂或骨组织受过度挤压坏死造成。

综上所述，微创骨劈开技术对牙槽嵴骨宽度为 3.0～4.5 mm的老年人来说，手术创伤小，安全性高，治疗费用底，能达到一定的美学疗效，更加适合老年人患者，应做为临床首选技术。