轻型缺血性脑卒中的危险因素分析

李丽 张志涛 王冬欣 陈娟 侯永革

脑血管病是导致中国人口死亡的主要疾病之一， 2017年中国居民脑血管病死亡率为 147.04/10 万，为死因顺位的第三位[1]，急性缺血性脑卒中死亡人数约占全球脑血管病死亡的 1/3[2]。在1990至2019的30年间，卒中的疾病负担从1990年的第五位上升至2019年的第三位[3]，而我国现有脑卒中患者1 300万[2]。在不同卒中亚型中，急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)占64.9%[3]。轻型急性缺血性脑卒中是一种症状较轻的脑梗死，具有急性缺血性脑卒中的表现，但症状较轻微，一般认为不会引起明显的偏瘫、失语等致残的脑血管事件，临床医师亦多认为经过常规治疗，轻型缺血性卒中的预后一般较好，同时考虑到溶栓治疗出血的风险，所以即使患者在溶栓治疗时间窗内入院,也往往不予溶栓治疗。因此造成二级预防治疗的延迟，而且也具有较高的复发率。有研究显示，轻型脑卒中老年患者更容易出现认知功能障碍、精神心理疾病、日常生活能力下降的情况，并且其远期预后不良[4]。另有研究显示，急性缺血性卒中90 d内复发风险为2%～7%(平均5%)，然而，轻型卒中90 d内卒中复发风险高达10%～19%(平均15%)[5]。因此，正确识别此类卒中人群的危险因素、早期干预，具有重要意义。本研究分析常见脑梗死的危险因素与轻型缺血性脑卒中的关系及致残程度，以期对降低该病的致残率、发病率提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年10月至2020年10月在石家庄市人民医院神经内科住院的轻型急性缺血性脑卒中患者96例，依据NIHSS评分，分为A组(NIHSS评分=0)18例，男10例，女8例;平均年龄(63.28±10.87)岁；平均病程(8.13±1.32)d。B组(1分≤NIHSS评分≤3分)78例，男54例，女24例;平均年龄(64.62±15.30)岁；平均病程(8.56±1.43)d。2组患者性别比、年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①患者发病年龄≥18周岁；②急性缺血性脑卒中发病<72 h；③经颅脑核磁证实为新发脑梗死；④入院3 h内配合行急性期卒中量表 (national institute of health stroke scale,NIHSS) 检查,且 NIHSS评分≤3分；⑤入院时mRS评分≤1分；⑥能提供详细的既往病史。(2)排除标准：①精神障碍或有精神疾病的患者；②短暂性脑缺血、蛛网膜下腔出血、MRS≥2分患者；③患有肿瘤、免疫性疾病、传染性疾病、心、肝、肾等恶性器质性病变的患者；④有严重意识障碍、视听损害严重，无法提供病史的患者；⑤不同意参与本研究的患者。

1.3 观察指标 患者年龄、性别、脑血管病相关的危险因素(包括吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史、冠心病病史、脑梗死病史、高同型半胱氨酸血症及高尿酸血症等)。入院72 h内抽血化验空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸)。血压测量方法：采取非同日3次测量血压的平均值，收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，即诊断为高血压。

1.4 诊断标准 (1)糖尿病诊断标准：2次空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L和(或)2次餐后2 h静脉血糖≥11.1 mmol/L，并有多饮、多食、多尿和体重减轻现象；或临床已确诊糖尿病。(2)高血压诊断标准：收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg，或临床已确诊的高血压。(3)高脂血症:总胆固醇≥6.0 mmol/L和(或)三酰甘油≥1.8 mmol/L和(或)低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L；(4)高同型半胱氨酸血症:血浆同型半胱氨酸>15 μmol/L；(5)高尿酸血症：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。

2 结果

2.1 2组脑卒中常见危险因素 在轻型急性缺血性脑卒中患者中，A组常见危险因素发生率由高到低依次为高血压病史(72.7%)、高同型半胱氨酸血症(55.6%)、吸烟史(50.0%)、糖尿病病史(33.3%)、高血脂病史(27.8%)、冠心病病史(27.8%)、高尿酸血症(27.8%)、脑梗死病史(16.7%)；B组中常见危险因素发生率由高到低依次为高血压病史(80.7%)、高同型半胱氨酸血症(41.0%)、吸烟史(39.7%)、脑梗死病史(38.5%)、糖尿病病史(33.3%)、冠心病病史(24.4%)、高血脂病史(17.9%)、高尿酸血症(9.0%)。轻型急性缺血性脑卒中的患者常见危险因素在A组和B组中发生率最高的前三位都是高血压病史、高同型半胱氨酸血症、吸烟史。见表1。

表1 2组脑卒中常见危险因素 例(%)

2.2 2组脑卒中常见危险因素分析 在轻型急性缺血性脑卒中患者中，A组和B组中对吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、脑梗死病史、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症行Logistic 回归分析，2组间各项指标间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中常见危险因素分析

2.3 2组常见危险因素比较 进一步对常见危险因素的数值：收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸行t检验。2组间比较，糖化血红蛋白及收缩压数值差异有统计学意义(t=-2.106,P=0.044；t=-3.122,P=0.002)。见表3。

表3 2组常见危险因素数值比较

2.4 2组糖化血红蛋白、收缩压行Logistic回归分析 进一步对糖化血红蛋白、收缩压数值的相关性分析，2组差异有统计学意义(P=0.012；P=0.043)。见表4。

表4 2组对糖化血红蛋白、收缩压数值行Logistic 回归分析

3 讨论

轻型缺血性脑卒具有急性缺血性卒中发病特点、症状轻微、非致残的、但高复发率的脑血管事件，在缺血性脑血管疾病中约占1/3，且3个月复发率高达19%。陈晓瑜等[6]对广东地区轻型卒中患者的研究发现，青、中年患者(<65 岁)所占轻型卒中患者比例为 52.14%，有轻型卒中发病呈年轻化趋势。约14.1%的轻型缺血性卒中患者可发生病情恶化[7]。有研究显示，约20%急性轻型缺血性脑卒中患者发生卒中后抑郁，卒中后抑郁增加血管性认知障碍的发生风险[8]。近年来研究脑梗死的危险指标越来越多，缺血性卒中可能有200余种危险因素，高血压、高脂血症及糖尿病与轻型卒中的发生密切相关，是轻型卒中最主要的危险因素，年龄、男性、高血压和糖尿病是早期神经功能恶化，轻型缺血性卒中患者预后不良的主要危险因素[9]。缺血性心脏病及既往卒中病史是轻型卒中患者远期(>5年)发生卒中的独立危险因素。高龄、男性、急性病灶及糖尿病史是轻型卒中患者远期发生死亡的独立危险因素[10]。近年发现的新型危险因素包括：高同型半胱氨酸血症，叶酸、高尿酸血症等[11]。故而，本研究除关注常见的脑卒中危险因素，同时还关注了高血压、高血脂、糖尿病、尿酸水平、同型半胱氨酸水平等水平，进一步了解轻型缺血性卒中致残程度与危险因素的相关性。本研究结果发现，吸烟、高血压病、糖尿病、高血脂、冠心病、脑梗死病史、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症是轻型缺血性脑卒中的危险因素，且与致残程度无相关性；进一步分析收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸的数值，发现收缩压数值和糖化血红蛋白数值的差异与轻型缺血性脑卒中的致残程度存在显著差异。

缺血性脑小血管病，早期积极干预可获得良好预后，但若疾病发展至终末阶段则存在治疗难度，患者往往预后不良[12]。Gyanwali 等[13]研究发现，随着年龄增长，小动脉粥样硬化程度逐渐加重，长期的高血压可减弱脑内血管自动调节作用，导致小动脉硬化变性，并引起血管壁增 厚、微小动脉透明变性、血管脆性增加等一系列病理改变，使小血管分布区域的脑组织缺血性改变，从而发生缺血性脑小血管病。有研究发现，入院时基线收缩压>142 mm Hg、基线NIHSS较高是轻型缺血性卒中神经功能缺损进展恶化的独立危险因素，收缩压升高(血压每升高1 mm Hg,OR值增加1.01)也预示病情进展恶化的发生[14]。在轻型缺血性卒中患者中，不同致残程度组在高血压的患病率方面无差异，但是，B组收缩压数值更高一些，2组间差异提示B组的血压控制较A组理想程度差，进而导致动脉硬化及小血管狭窄程度的加重，故而出现相应的临床症状，并且病情更容易恶化。

糖尿病患者随着病情的逐渐延长，机体长期处于高血糖的状态下，增加了脑卒中的发病率。中国慢性病前瞻性研究(China kadoorie biobank,CKB)项目的 488 760 例基线时30～79岁无心血管病的调查对象中，随访7年发现，自报糖尿病者缺血性脑卒中(HR=1.68，95%CI=1.60～1.77)的风险显著增加，检出糖尿病者，缺血性脑卒中(OR=1.48，95%CI=1.40～1.57)的风险也显著增加[15]。一项纳入53个前瞻性队列研究，共1 611 339 例糖尿病前期患者的荟萃分析显示，糖尿病前期(包括空腹血糖受损或糖耐量受损)显著增加脑卒中的发病风险，美国糖尿病协会(ADA) 标准的空腹血糖受损(5.6～6.9 mmol/L)、 WHO 标准的空腹血糖受损(6.1～6.9 mmol/L)、糖耐量受损(7.8～11.0 mmol/L)者相应的脑卒中发病风险 RR 值分别为1.06、1.17和1.20[16]。糖尿病作为脑卒中的危险因素，糖尿病患者发生卒中的风险是没有此疾病的患者的2～3倍。缺血性卒中患者的预后与血糖水平密切相关。NIHSS评分、糖尿病史也是影响轻型脑卒中复发的危险因素。同时糖尿病患者往往并发多种病变，从而导致脑卒中预后不良，尤其是血糖控制不达标的患者病变更明显。糖化血红蛋白增高为急性轻型缺血性卒中患者的独立危险因素(P<0.05)[17]。在脑血管病的二级预防中指出，对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中事件，推荐糖化血红蛋白治疗目标为<7%。本研究中，轻型缺血性卒中患者，2组在糖尿病的患病率方面无差异。糖化血红蛋白是反映血糖控制水平的一个常用指标。在A组，糖化血红蛋白(5.90±0.62)%，在B组，糖化血红蛋白为(7.90±2.30)%，提示致残程度与糖化血红蛋白控制差相关。

同型半胱氨酸与多种老年疾病有相关性，尤其是脑血管事件发生的独立危险因子，血液中持续增高的同型半胱氨酸有助于促进血栓形成,诱导血管壁的炎症而促进动脉粥样硬化进程，参与了脑梗死的形成与发展全过程。有研究分析，血清总同型半胱氨酸水平变化与首次脑卒中风险的关系，血清总同型半胱氨酸水平下降20%可使脑卒中风险降低 7%(HR=0.93， 95%CI为0.90～0.97)[18]。近年不同学者对于高同型半胱氨酸血症的诊断标准有不同看法。部分学者将Hcy ≥10 μmol/L 作为高同型半胱氨酸血症的诊断标准，将干预的“窗口”提前，也有学者认为，将其诊断切点从15 μmol/L 降至 10 μmol/L，缺乏相关的理由和证据[19]。本研究以传统的HCY> 15 μmol/L作为高同型半胱氨酸血症的诊断标准，在轻型缺血性脑卒中不同致残程度比较中发现差异无统计学意义(P>0.05)。高同型半胱氨酸血症只是脑卒中发生的危险因素，与轻型缺血性脑卒中的致残程度无明确相关性。

有研究发现，轻型缺血性卒中与致残性缺血性卒中的常见危险因素无显著差异[20]。本研究依据NIHSS评分，将轻型缺血性脑卒中分为不同程度致残组，发现2组在既往脑卒中病史、高脂血症(总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)，高尿酸血症比较无明显差异。这些危险因素虽引起轻型脑卒中事件的发生，但是对卒中事件的NIHSS评分关系不明显。

轻型缺血性卒中仅体现其发病当时症状轻微,但疾病风险不轻,有可能为不稳定型,进展及复发率高。本研究选取可干预的危险因素分析发现，高血压、糖尿病、高血脂、尿酸、高同型半胱氨酸血症虽都是脑梗死发生和发展的危险因素，但是对轻型症状性脑梗死来说，控制血压、血糖达标或许获益更大。血压、血糖控制不达标的轻型缺血性卒中患者应引起更多的关注。