尿道下裂患儿术后并发症风险预测模型的建立*

孙 洋 何秋娟 赵晓雪△ 王文华

【提 要】 目的 探讨尿道下裂患儿术后并发症的发生现况及危险因素，建立尿道下裂患儿术后并发症风险预测模型并评价其预测效能。方法 采用回顾性分析，收集2018年1月至2020年6月在河南省儿童医院行尿道下裂手术患儿的临床资料，采用多因素logistic回归模型分析患儿术后并发症发生的危险因素，初步建立预测模型并分析该模型的预测效果。结果 共纳入463例患儿，发生并发症64例，并发症发生率为13.82%；logistic回归模型结果显示，年龄、尿道下裂类型、手术方式、阴茎弯曲度是患儿术后发生并发症的独立危险因素；用所建模型预测概率绘制的ROC曲线下面积AUC值为0.894(P<0.001，95%CI：0.863～0.927)，模型灵敏度为0.78，特异度为0.83，预测效能较高。依据验证组所建模型预测概率绘制ROC曲线，AUC值为0.918(P<0.001，95%CI：0.887～0.951)，灵敏度为0.84，特异度为0.87。结论 本研究构建的预测模型能较好地预测尿道下裂术后并发症的发生的风险，可为医护人员早期识别高危患儿，采取有效措施预防并发症的发生提供参考。

尿道下裂(hypospadias)是小儿泌尿外科最常见的畸形之一，发病率为3‰～4‰[1]。尿道成形手术是治疗尿道下裂的有效方法，虽然手术方式较多，但术后较高的并发症发生率仍是治疗和护理面临的一大挑战[2]。国外文献报道[3-4]，尿道下裂术后并发症发生率高达12%～24%，其中40%需要再次手术。尿道下裂术后并发症不仅会引起术后排尿症状，一些并发症还会影响阴茎外观、成年后的性功能以及患儿的身心健康[5-6]。因此，早期识别并对高危人群采取有效的干预措施对降低尿道下裂并发症的发生率极为重要。鉴于此，本研究将基于尿道下裂术后并发症相关危险因素，建立并发症风险预测模型并进行验证，以期对并发症的高风险患儿进行提前干预，预防和减少术后并发症的发生。

对象与方法

1.研究对象

本研究采用回顾性分析，选择2018年1月至2020年6月在河南省儿童医院接受尿道下裂初次手术的患儿为研究对象。纳入标准：具有手术适应症，行一期尿道成形术；临床资料完整；患儿家属对研究知情，且签署知情同意书。排除标准：具有阴茎整形术治疗史或者尿道成形术治疗史；合并自身免疫系统功能障碍或者血液系统疾病，无法行手术治疗。本研究共9个危险因素，根据建模样本量计算公式的要求，每个自变量需要患儿5～10例，且尿道下裂并发症发生率约为12%～24%，以及考虑10%～20%的样本流失，因此，本研究所需样本量为9×5×(1+0.2)÷0.12=450例。

2.资料收集

根据国内外相关研究[7]收集患儿的临床资料包括：年龄，体质量指数，尿道下裂类型：(I型包括冠状沟型与阴茎头型、Ⅱ型阴茎体型、Ⅲ型阴茎阴囊型、Ⅳ型会阴型)，术前睾丸发育不良，术前阴囊发育不良，手术方式(Koyanagi术式、Snodgrass术式、Magpi术式、Onlay术式、Mathieu术式、Duckett术式)，术中出血量，手术时间，阴茎弯曲度。

3.观察指标

(1)治疗疗效：治愈(患者形成的新尿道能够正常排尿且无并发症发生)、有效(患者的新尿道基本能够正常排尿)、无效(患者新尿道不能正常排尿)。

(2)术后并发症发生情况：尿瘘、皮瓣坏死、感染、尿道狭窄、阴茎扭转。

4.统计分析

使用SPSS 20.0进行数据录入和分析。计量资料采用均数和标准差描述，采用独立样本t检验进行组间比较。计数资料采用例和百分比表示，采用卡方检验进行组间比较；多因素分析采用二分类logistic逐步回归分析确定尿道下裂术后并发症的预测因子；采用Hosmer-Lemeshow检验和ROC曲线分析模型的预测能力，ROC曲线下面积(AUC值)在0.5～0.7表示预测效能较低，0.7～0.9表示预测效能较高，0.9～1.0表示预测效能很高[8]，以约登指数(Youden index)最大值所对应的临界值为最佳截断值。假设检验水准α=0.05。

结 果

1.尿道下裂术后并发症发生情况

本研究共纳入463例患儿，年龄(7.46±2.17)岁，尿道下裂I型189例、Ⅱ型147例、Ⅲ型86例、Ⅳ型41例；手术方式Koyanagi术式32例、Snodgrass术式20例、Magpi术式54例、Onlay术式119例、Mathieu术式167例、Duckett术式71例。治愈326例，有效129例，无效8例。术后发生并发症64例，并发症发生率13.82%，包括尿瘘47例(73.44%)、皮瓣坏死4例(6.25%)、感染6例(9.38%)、尿道狭窄4例(6.25%)、阴茎扭转3例(4.69%)。

2.尿道下裂术后并发症单因素分析

由表1可知，尿道下裂患儿术后并发症发生情况在患儿年龄、尿道下裂类型、手术方式、手术时间、术中出血量和阴茎弯曲度方面差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 尿道下裂患儿术后并发症单因素分析[n(%)]

3.尿道下裂患儿术后并发症多因素分析

以是否发生并发症为因变量，未发生并发症赋值为0，发生并发症赋值为1。将单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素logistic回归分析，连续性变量以原始值代入；分类变量进行赋值：尿道下裂类型(I型和Ⅱ型=0，Ⅲ型和Ⅳ型=1)，手术方式(Magpi术式、Onlay术式、Mathieu术式和Duckett术式=0，Koyanagi术式和Snodgrass术式=1)，阴茎弯曲度(轻度=0，中重度=1)。logistic回归结果显示，年龄、尿道下裂类型、手术方式、阴茎弯曲度是患儿术后发生并发症的独立预测因子，模型公式：Logit(P/1-P)=-5.147+1.027×年龄+2.654×尿道下裂类型+1.199×手术方式+0.886×阴茎弯曲度，见表2。

表2 尿道下裂术后并发症的多因素分析(n=463)

4.尿道下裂术后并发症模型的预测效果分析

logistic回归模型的似然比检验：χ2=225.746，P<0.001，说明模型全局性检验具有统计学意义；Hosmer-Lemeshow拟合优度检验：χ2=2.205，P=0.974，说明模型拟合效果好。在logistic 回归过程中保存预测概率，以预测概率为检验变量，是否发生并发症为状态变量绘制ROC曲线，见图1。结果显示，ROC曲线下面积AUC值为0.894，P<0.001，95%CI：0.863～0.927，最大Youden指数为0.52，模型灵敏度为0.78，特异度为0.83。

图1 尿道下裂术后并发症ROC曲线评价风险评分模型的判别效度

5.尿道下裂术后并发症模型的验证

选取2020年7-8月行尿道下裂手术患儿的60例患儿进行模型的验证。以相同的方法在验证组绘制ROC曲线，结果显示AUC为0.918(95%CI：0.887～0.951，P<0.001)，灵敏度0.84，特异度0.87，见图1。提示已建立的风险预测模型在验证组同样具有较好的判别效度。

讨 论

尿道下裂是小儿男性泌尿生殖系统一种常见的先天性畸形，大多数患儿通常在1～2岁进行手术治疗[9]。国外文献显示[10]，术后第一年并发症发生率约为12%～24%，远期并发症高达50%，尿道下裂术后常见的并发症主要有尿道狭窄、尿道瘘、阴茎弯曲、阴茎外观差等，一些并发症甚至需要再次手术。本研究463例患儿，64例出现并发症，并发症发生率为13.82%，其中，尿瘘发生率最高(73.44%)，与相关研究结果一致[11]。本研究基于患儿的一般临床资料共设置了9个观察指标，经logistic回归模型对相关因素进行了筛选，结果减少至4个，包括年龄、尿道下裂类型、手术方式和阴茎弯曲度，并由此建立了一个包含以上4个危险因素作为尿道下裂并发症发生的预测模型。本研究所构建的风险预测模型似然比检验和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示，模型具有较好的全局性和拟合效果。用建模组和验证组的模型预测概率绘制的ROC曲线下面积AUC值分别为0.894和0.918，说明模型预测效能较高，具有较好的判别效度。本研究建立的风险预测模型可帮助临床护士及早关注尿道下裂并发症发生的高危患儿，早期采取针对性措施减少并发症的发生。

本研究结果显示，年龄越大的患儿尿道下裂术后并发症的发生率越高，与国内外相关研究的结果一致[12]。目前国内外对于如何选择尿道下裂患儿最佳手术年龄依然存在争议。有研究表明[13]，2 岁前进行手术治疗并发症发生率将会明显降低，但是青春期前以及青春期后患儿手术并发症情况比较无明显差异。当前，国内研究多认为患儿的最佳手术年龄是2～3岁，随着年龄的增加术后并发症的发生率可能会增加[14]。

研究结果显示，尿道下裂类型是患儿术后并发症独立危险因素，Ⅲ型与Ⅳ型并发症的发生率相比I型和Ⅱ型高约14倍。尿道下裂程度以及畸形越严重，患儿尿道发育越差，将增加手术难度。对于严重尿道下裂患儿，合并尿道缺损越长，手术重建的尿道也越长，手术缝合过程中张力较高，术后血运较差影响伤口愈合，尿瘘等并发症发生率也越高，这与相关研究[15]结果一致。

研究结果显示，Koyanagi术式和Snodgrass术式的并发症发生率是其他手术方式的3.316倍。Koyanagi属于Ⅳ型尿道下裂患儿的主要手术方式，通常适用于治疗重型尿道下裂患儿。由于该术式延续了尿道板、阴茎表面皮肤与包皮，故在术后不会有环形吻合口，并发症主要为尿瘘，和原发畸形程度紧密相关。Snodgrass 术式适合用于尿道板发育较好没有阴茎下曲症状的Ⅰ型、Ⅱ型以及Ⅲ型尿道下裂患儿。由于尿道吻合口在正中部位，未有效覆盖皮下组织，再加上术后留置导尿管时间短，也容易并发尿瘘。研究结果显示，中重度阴茎弯曲度患儿术后并发症的发生率是轻度弯曲患儿的2.425倍，这提示医护人员应该重视患儿阴茎弯曲矫正，这也为尿道下裂患儿术后并发症预防措施的选择提供一定参考。

本研究对尿道下裂术后患儿并发症发生情况进行回顾性分析，发现尿道下裂术后并发症的发生率为13.82%，通过logistic回归模型分析各危险因素对并发症发生的预测效能，结果显示，年龄、尿道下裂类型、手术方式、阴茎弯曲度是并发症发生的预测因子。医护人员应根据相关危险因素早期识别高危患儿，采取有效的预防和干预措施减少并发症的发生。本研究的局限性在于：本研究为单中心研究，研究结论的推广性受到一定的限制。另外，本研究纳入的影响因素有限，可能忽略了其他因素对并发症的影响，相关模型有待进一步验证。