院内跌倒造成的额外医疗负担状况及治疗费用的Tobit回归模型研究*

重庆医科大学附属第一医院(400016) 苏飞月 符美玲 肖明朝 赵庆华

【提 要】 目的 从卫生经济学角度分析住院患者因院内跌倒带来的额外医疗经济负担构成及治疗费用的影响因素，为降低院内跌倒造成的医疗负担提供建议。方法 采用回顾性研究法，收集发生院内跌倒患者的基本信息、病程记录及医疗费用构成情况，对基本信息和治疗费用构成进行描述性分析，采用Tobit回归模型方法对院内跌倒治疗费用影响因素进行分析。结果 290例发生院内跌倒患者的治疗总费用为682180.32元，耗材费为主要构成部分。医保基金支付了总费用的74.74%。发生Ⅲ级院内跌倒伤害的患者住院日被延长，人均间接经济负担增加110.25元。Tobit回归分析结果显示，跌倒伤害等级对院内跌倒治疗费用产生影响较为显著(P<0.05)。结论 院内跌倒给患者增加了不必要的医疗负担，护理人员应加强对跌倒的风险评估，重视跌倒的预防，结合院内跌倒相关治疗费用的有关因素制定降低过高医疗支出的综合干预措施。

患者安全是医疗服务的核心，也是一个关键性的政策问题。经济合作与发展组织在2017年发布的《患者安全经济学影响》 报告中指出，院内跌倒是一项可以避免的意外伤害，但却是医院中常见的不良事件之一，严重威胁患者安全[1]。院内跌倒等不良事件的发生会影响病人自身和他们的家庭，在患者高昂的治疗费用基础上增加额外经济负担，也会影响医疗系统和整个社会，造成有限的医疗资源和医保基金的浪费。澳大利亚开展的一项研究显示，住院患者中发生跌倒的患者比未跌倒者平均多出6669美元的住院费，发生院内跌倒患者的成本是未发生跌倒患者成本的两倍[2]。在我国，跌倒发生率位于各类护理不良事件的前3位[3]，但目前国内鲜有与院内跌倒相关的卫生经济学研究[4-5]，且研究所采用的费用影响因素分析方法缺乏稳健性。基于此，本研究从卫生经济学角度出发，分析患者发生院内跌倒后产生的额外医疗经济负担，基于单因素分析的结果，采用Tobit回归模型探讨院内跌倒相关治疗费用的影响因素。

对象与方法

1.对象

通过不良事件数据库提取重庆市某大型三甲综合医院2016年1月1日至2018年12月31日发生院内跌倒的患者信息，对其开展回顾性调查，最终纳入290例院内跌倒患者。该院不良事件上报系统具有非惩罚性、保密性、时效性等特点，能较好实现全面收集院内跌倒病例。结合病程记录与不良事件记录，依据跌倒造成的伤害程度将患者分为四组，见表1。本研究通过了伦理审查委员会的审批(批号：2019-288)。

表1 跌倒伤害级别分组

2.纳入与排除标准

(1)纳入标准：医院不良事件数据库记录的在2016年1月1日至2018年12月31日期间发生院内跌倒的病例；且医院信息系统(hospital information system，HIS)及医保信息系统根据不良事件数据库提供的住院号能调取出数据的病例。本研究共收集419例数据。

(2)排除标准：所有收集的数据中存在下列情况之一的予以剔除。①影响研究的关键变量缺失，如：出入院时间不详、住院费用支出的明细不全或患者基本信息不全等，此类共剔除17例。②住院时间小于2天，如：住院当天因病情变化转院或死亡的数据，此类共剔除1例。③不良事件数据库提取出的重复数据，此类共剔除89例。④关于异常的住院费用数据，对部分异常离群数据进行复审，根据专家组的审核意见，不符合标准的共22例。经过上述的排除后，共收集到有效的数据290例纳入本研究对象中。

3.研究方法

(1)院内跌倒造成的直接医疗经济负担

直接医疗经济负担指患者在治疗过程中产生的费用，如综合医疗服务费、诊断费、治疗费、西药费、医用材料费等[7]。在前期预调查中发现，0～Ⅱ级跌倒伤害产生的额外医疗经济负担以跌倒相关处置费用为主，而Ⅲ级跌倒伤害在加重原始病情的基础上也会增加住院天数，因此Ⅲ级跌倒伤害除了调取跌倒相关治疗费用外，还需通过建立对照组的方法比较发生Ⅲ级院内跌倒的患者与未发生院内跌倒患者的平均住院天数及费用的差异，并通过调取科室平均住院日及住院费用的方法比较发生Ⅲ级院内跌倒的患者与其所在科室的平均住院天数及费用的差异，以达到全面了解严重跌倒伤害造成的经济负担的目的。具体调查方法如下。

①发生0～Ⅱ级院内跌倒伤害患者的直接医疗经济负担

通过HIS系统对患者病案首页、病程记录进行了综合查询，确定患者院内跌倒日期和病程发展。其次，在病程周期内的各项记录中对医生针对跌倒开具的药物名称、检查项目及处理方案进行记录。最后，根据记录内容检索HIS系统，追踪在患者住院费用清单、药品费用清单和非药品费用清单中这些核心项目类别的具体价格和花费。调查表由统一培训的调查员填写，填写后专人审核，并随机抽取10%的原始数据进行数据核实，以减少信息录入误差。

②发生Ⅲ级院内跌倒伤害患者的直接医疗经济负担

除了采取与0～Ⅱ级院内跌倒伤害患者相同的治疗费用查询方法外，还对院内跌倒患者和未跌倒患者按照下列条件进行1：1配比比较。配比条件：入院科室相同、入院日期相近(±3个月)、年龄差±5岁、主要诊断相同、手术编码1相同。当多例对照病例符合配比条件时，选择第二诊断相同的入组，第二诊断也相同时，选择第三诊断相同对的入组，以此类推。

(2)院内跌倒造成的间接经济负担

间接经济负担指由于疾病、伤残(失能)和早死损失了工作(劳动)能力和时间，从而为社会和家庭创造财富的损失[8]。0～Ⅱ级伤害不造成住院天数的延长，因此该部分主要针对Ⅲ级跌倒伤害患者。采用人力资本法计算，间接经济负担=∑(额外住院天数×当年重庆市人均可支配收入/365(2016年为366)×年龄组生产力权重)。人均可支配收入数据来源于重庆市统计局年鉴，2016年、2017年与2018年人均可支配收入分别为22034元、24153元及26386元[9]；生产力权重为：0～14岁年龄组未参加社会财富创造，其权重为0.15；15～44岁和45～59岁创造财富多，分别为0.75和0.80；60岁以上又降为0.10；总体人口的生产力权重为0.5[10]。

(3)院内跌倒造成的医保负担

从医疗服务支付方角度加以评估，通过医保信息系统获取医保类型，根据医保类型确定报销比例，计算与院内跌倒治疗相关的医保支付费用。

4.统计学方法

采用excel 2010软件建立数据库录入数据，核对无误后采用SPSS 23.0与STATA 15.1统计软件进行分析。调查对象经济负担相关指标均呈现偏态分布，采用M(P25，P75)描述，单因素分析采用Wilcoxon rank sum 检 验、Kruskal-Wallis H 检 验和Spearman′s rank correlation 检验，检验水准α=0.05。将结果中差异有统计学意义的项目作为自变量，院内跌倒治疗总费用作为因变量纳入Tobit回归模型进行分析。

Tobit模型被称为受限因变量模型，用于计算取值有限制的被解释变量[11]。该模型适用于在正值上大致连续分布但包含一部分以正概率取值为0的结果变量[12]。在本研究中，由于有相当数量的患者院内跌倒相关治疗费用为0，因此选择Tobit模型进行治疗费用影响因素的统计分析。

5.贴现

采用2016-2018年中华人民共和国国家统计局公布的重庆市居民消费价格指数(consumer price index，CPI)对所有费用数据进行修正，消除通货膨胀对数据的影响，使费用数据对比更有科学性。CPI分别为101.8%、101%、102%[13-14]。

结 果

1.调查对象的一般资料

本研究共纳入经历过院内跌倒事件的住院患者290名，其一般资料详见表2，科室分布情况见图1。

表2 院内跌倒患者基本情况

续表2

图1 院内跌倒患者科室分布情况

2.院内跌倒事件导致的相关治疗费用情况

290例患者跌倒相关总治疗费用为682180.32元，每例患者跌倒医疗费用0～171249.62元[M=301.80(P25=0.00，P75=639.33)元]。费用构成见表3。290例患者跌倒相关医保支付费用共计509896.99元，报销比例占74.74%，每例患者相关医保支付费用为0～138244.84元[M=128.77(P25=0.00，P75=353.62)元]。

表3 院内跌倒导致的相关治疗费用构成情况

3.Ⅲ级院内跌倒伤害造成的额外住院日和费用

40例发生Ⅲ级跌倒伤害的患者按照匹配条件均配对成功。病例组与对照组在性别、年龄[分别为78.00(68.25，84.75)、77.50(70.25，84.00)岁]、住院科室类型、主要诊断类型、医疗付费方式、手术等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。均衡性比较见表4，受伤程度为Ⅲ级的患者与对照组、科室的人均住院天数和费用的比较见表5，发生Ⅲ级伤害的患者误工时间与未发生跌倒的患者相比人均增加了14.73天的住院日，根据间接经济负担公式进行计算后发现，由此造成的人均间接经济负担为110.25元。

表4 病例组与对照组的均衡性比较

表5 Ⅲ级跌倒伤害组与对照组、科室的人均住院日与住院费用的比较

4.院内跌倒治疗费用的单因素分析

不同性别、医疗付费形式、婚姻状况、职业、活动能力、Morse评分患者跌倒治疗费用比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；差异有统计学意义的项目，见表6。

表6 单因素分析中差异有统计学意义的项目

5.院内跌倒相关治疗费用的Tobit回归分析

以院内跌倒患者的治疗费用(单位为千元)作为因变量，根据单因素分析结果，选择跌倒地点、伤害级别、跌伤部位数、年龄、职业、入院病房为自变量纳入Tobit回归分析模型，结果见表7。其中各变量的边际影响(marginal effect，ME)是针对其条件均数而言。Tobit回归模型显示，跌倒伤害级别为Ⅱ级和Ⅲ级的患者直接医疗经济负担比伤害级别为0级的患者高。

表7 院内跌倒相关治疗费用的Tobit回归估计结果

讨 论

本研究中，院内跌倒患者以老年人群为主，这与国内外的研究结果一致[15-16]。老年人群多具有骨质疏松的特点，且伴随各项机体功能的退化，因此发生跌倒后造成的损伤比例相对非老年人群高，这也印证了本研究中跌倒常见于老年病科的结论，除老年病科之外，神经内科也是院内跌倒的高发科室，这与国内外研究相一致[17-18]。神经内科患者病种多，病情复杂，极易因疾病引起的精神、视觉以及意识障碍发生跌倒等意外事件[19-20]。

本研究结果显示，每例住院患者发生跌倒后的人均治疗费用为2352.35元，低于严佳洁等人[4]研究中的人均费用2809.63元，原因是后者两年时间内仅上报42例院内跌倒，样本量较小，而本研究中的三级甲等医院由于对不良事件上报管理严格，纳入的样本量相对较多，且多数院内跌倒造成的伤害为轻微伤害，因此院内跌倒患者的实际治疗费用应低于严佳洁等人的研究结果。住院患者发生院内跌倒后承担的额外费用高昂，Ⅲ级伤害患者的住院时间被延长，直接经济负担更重。

290例患者中仅有34例患者因院内跌倒使用了耗材，但耗材费在院内跌倒治疗费用中占比最大，达到39.38%，与李晓霞等人[5]的研究结论一致。产生耗材费的患者以Ⅰ～Ⅲ级院内跌倒伤害为主，造成的伤害以挫伤、擦伤、裂伤及骨折最常见，常采取的治疗措施为冰敷、清创缝合、牵引治疗及夹板固定等，大部分发生Ⅲ级伤害的患者还会采取手术治疗，这些治疗方案中耗材均为主要组成部分，且价格昂贵，因此增大了耗材费所占比例。

本研究中不同性别、医疗付费形式、婚姻状况、职业患者对跌倒治疗费用的影响无统计学意义，与国内相关研究[5，21]结果一致。Tobit回归分析结果表明，跌倒伤害等级越高，跌倒治疗费用也越高。这与Trang Vu等人[22]的研究结果一致，当跌倒造成的伤害越严重时，一方面增加了相关的检查、治疗、护理费等，另一方面也加重了患者的原始病情，延长住院时间，无疑增加了跌倒治疗费用。

对跌倒的高风险人群及高风险科室的患者加强评估尤为重要，有研究[23-24]表明有效提高医护工作者的风险评估能力，可以降低跌倒的发生率，医护人员对患者情况掌握越全面、越客观，其护理行为就越准确、越有针对性，才能有效降低院内跌倒的发生，避免对患者造成严重伤害，从而减少不必要的经济损失。另一方面，当患者发生院内跌倒后，医院应结合可控因素探索有效路径，以减少院内跌倒此类不良事件对患者造成的额外经济损失。

本研究采用的是回顾性调查，调查的研究资料和实际情况可能有误差，未来可进行大样本量的现况调查，调查院内跌倒护理过程中的各种材料消耗及护理人力和时间成本的消耗。