胰腺癌卵巢转移一例

汤晓东，刘双海，陈达伟

（东南大学医学院附属江阴医院 肝胆胰外科，江苏 江阴 214400）

胰腺癌卵巢转移比较少见，由于没有特征性的临床表现及影像学特征，该病容易被漏诊或误诊。本文报道1 例胰腺癌卵巢转移的临床资料，结合相关文献，分析其临床表现、诊断及治疗。

病例

患者女性，65岁，因“下腹部胀痛不适3周”于2021年3月10日入院，查体：巩膜无明显黄染，腹部柔软，腹部无明显压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，右附件区可及10.0 cm×8.0 cm大小囊性包块，活动度一般，触痛明显，左侧附件区有压痛，未触及明显包块。血肿瘤标志物：CA125 70.9 U/mL，CA153 27.4 U/mL，CA199 ＞1 000 U/mL，AFP、CEA、CA153 均在正常范围。影像学检查：腹部增强CT及腹部增强MRI检查：胰腺尾部乏血供占位，考虑胰腺癌可能性大，右侧附件占位，盆腔少量积液（见图1）。PET-CT考虑胰腺体尾部肿瘤、右侧卵巢囊腺瘤可能。患者既往有糖尿病及高血压病史，服药后血糖、血压控制稳定。结合患者病史及辅助检查，术前诊断考虑为胰腺尾部占位，右侧卵巢肿瘤。于2021年3月16日妇科先在腹腔镜下行双侧卵巢、输卵管切除术，术中送快速病理示右侧卵巢多房性黏液腺性囊腺瘤，局部考虑为交界性，左侧卵巢萎缩，其间见数个黏液性腺管，细胞无明显异型，随后我们肝胆胰外科团队开腹行胰腺体尾部癌根治性切除术，术中发现肿瘤侵犯胃壁和结肠脾曲，联合部分胃、部分结肠切除术，术后患者恢复良好顺利出院。术后常规病理：胰腺体尾部胰腺导管腺癌1～2 级，癌组织侵犯胃壁及结肠浆肌层，并侵犯肾上腺，切缘未见癌组织残留，胃周（1/2）枚、胰腺周围（0/4）枚、脾门（0/4）示癌转移，双侧卵巢腺癌，结合临床及免疫组化标记考虑转移性黏液腺癌，双侧输卵管组织。胰腺免疫组化：CK5/6（-），CK7（+），CK8（+），CK19（+），CK20（-），CDX2（-），Villin（+），WT1（-），CA199（+），CA125（+），Ki-67（约30%+）。卵巢免疫组化：CK5/6（-），CK7（+），CK8（+），CK19（+），CK20（-），CDX2（弱+），Villin（弱+），WT1（-），CA199（+），CA125（+），Ki-67（约30%+）。见图2。

图1 胰腺癌卵巢转移术前影像学资料

图2 胰腺癌及卵巢癌组织病理（HE，×100）及免疫组化（×200）

讨论

卵巢转移瘤占卵巢恶性肿瘤的5%～22%，最常见的原发肿瘤来源于直肠、乳腺、子宫内膜、胃、宫颈等组织，胰腺癌卵巢转移则相对比较少见，在4%～6%的胰腺癌患者尸检中可以被发现，但在临床上很少被诊断出来[1-7]。据文献报道，胰腺癌的原发肿瘤多位于胰腺体尾部，胰腺癌向卵巢的转移主要与淋巴转移密切相关[5-6]。对于胰腺体尾部的浸润性肿瘤细胞进入淋巴回流到腹膜后系统，这些癌细胞会导致下腹部淋巴管机械堵塞，导致淋巴液逆流，癌细胞可以迁移到盆腔淋巴结，导致卵巢转移。此外，胰腺癌转移到卵巢往往累及双侧卵巢[5]。胰腺癌和卵巢肿瘤通常同步发生，但卵巢肿瘤往往主导了临床表现[6]。胰腺癌伴卵巢转移的临床表现没有特异性，最初的临床表现可能为卵巢肿瘤引起的下腹部症状，表现为腹痛、腹胀，盆腔B超发现腹水或者盆腔包块等，所以患者往往会以妇科肿瘤收住入妇科，在术前检查或术中探查时发现胰腺原发性肿瘤。由于临床医师对此类疾病缺乏足够的认识，胰腺癌伴卵巢转移的术前诊断率较低。故我们对于卵巢肿瘤的患者，特别是累及双侧的囊性肿瘤，血CA199 明显升高，CA125 可有升高，则建议进一步行腹盆腔增强CT或者MRI检查，若检查发现有胰腺肿瘤，则高度怀疑卵巢肿瘤为胰腺癌转移所致。目前有文献报道提示卵巢肿瘤为转移性肿瘤的病理特征包括双侧性、多囊性含有黏液物质和多结节性，通常不到3%的原发性卵巢恶性肿瘤是黏液性的，其中大多数是单侧的，诊断时为临床Ⅰ期疾病[4-6，8]。除了形态学特征外，免疫组织化学标记可能有助于区分卵巢原发性和转移性肿瘤。然而，临床病理相关性是重要的，因为没有免疫组织化学试验可以特异性的鉴别原发性和转移性黏液性卵巢恶性肿瘤，目前也没有建立金标准[5-6]。本病例由于术前缺乏对此类疾病的认识，考虑胰腺和卵巢肿瘤均有可能为原发性肿瘤，最终还是依靠术后临床病理特征和临床病理相关性获取诊断。

文献报道卵巢转移癌的预后一般较差，非生殖性器官肿瘤转移性至卵巢的患者5 年生存率约为10%，其中转移性结直肠癌患者的5年生存率要明显高于乳腺癌、胃癌、胆囊癌或胰腺癌患者，中位生存期为48 个月，而转移性胰腺癌的中位生存期有2篇文献报道分别为3个月和11.5个月[1，6]。目前有文献认为胰腺癌伴卵巢转移的最佳治疗方案是完全切除病变，即使无法切除胰腺原发肿瘤，切除卵巢等转移瘤，即所谓的减瘤手术仍然认为是必要的，因为它可以有效的缓解临床症状，也为患者术后行化疗为主的综合治疗提供依据，当然前提条件是患者的全身情况能够耐受手术及麻醉[1-3，5-6]。另外，对于胰腺癌伴卵巢转移的患者，单独接受化疗的生存期比接受切除卵巢转移瘤的患者短，对化疗有反应的患者比没有化疗反应的患者的生存期更长[6]。该例患者术后2个月接受“白蛋白结合型紫杉醇200 mg d1、d8+替吉奥60 mg bid”的化疗方案，目前术后4个月无瘤生存，血肿瘤标志物CA199、CA125均正常。

总之，对于任何有盆腔肿块怀疑为卵巢癌的患者都应进行详细的检查，尽量减少临床的误诊和漏诊。