中医药治疗扩张型心肌病效果的系统评价再评价

谭雨晴，李军，陈恒文，解紫从，白栋汉，孟超

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是临床常见的一种心肌病，主要临床表现为心脏扩大，尤其以左心室扩大、收缩功能降低为主，可分为遗传因素和非遗传因素［1-2］。基于筛查研究，估计DCM发生率为1/250，其中男女患病人数比例约为3∶1，因选取人群具有一定偏性，研究结果可能存在一定偏倚［1，3］。近年来，我国因心肌病住院人数逐渐增长，DCM发病率逐年增高［4］。DCM的西医治疗是以改善心功能及心肌代谢、抗感染、预防栓塞等并发症、改善预后等为主，尚缺乏特效的治疗手段，而中医药治疗本病具有标本兼顾的独特优势［5］。近年随着循证医学的发展，国内外公开发表的中医药治疗DCM的系统评价逐渐增多，但这类系统评价的方法学质量、报告质量、证据等级及其能否为临床工作者提供医疗决策尚未可知。在实际操作中，原始研究存在的设计缺陷、发表偏倚等一系列不足均可能会降低系统评价的证据强度，影响临床决策。因此，针对系统评价进行再评价对于临床决策的制定具有一定参考价值［6］。基于此，本研究针对中医药治疗DCM的系统评价进行再评价，以期为临床提供更有力的证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准与排除标准

1.1.1 文献纳入标准 （1）研究类型：基于随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的系统评价或Meta分析；（2）研究对象：DCM患者，性别、年龄、种族及病程均不做限制；（3）干预措施：试验组患者采用中医药疗法（包括中药汤剂、中成药、中药针剂、中药外敷、中药灌肠等疗法）或中医药疗法联合西药常规治疗，对照组患者仅采用西药常规治疗，药物类型、干预时间、用法用量均不做限制。（4）结局指标包括有效率、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、6 min步行距离、心率、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心功能改善率、心搏出量、不良反应发生率、病死率。

1.1.2 文献排除标准 （1）非中、英文文献；（2）无法获取全文或数据的文献；（3）数据存在明显错误的文献；（4）重复发表或雷同的文献。

1.2 检索策略 计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献服务系统及PubMed、Embase、Cochrane Library公开发表的中医药治疗DCM的系统评价或Meta分析，检索时间为建库至2021-07-17。中文检索词包括扩张型心肌病、系统评价、meta分析、荟萃分析、系统综述，英文检索词包括dilated cardiomyopathy、systematic review、meta analysis。手动检索参考文献以补充相关文献。

1.3 文献筛选与资料提取 由两位研究人员根据检索式检索各数据库，将检索到的文献导入EndNote文献管理软件，而后根据文献纳入与排除标准阅读标题及摘要进行初筛，排除无关文献，再将有可能纳入的文献进行复筛，阅读全文，记录文献筛选流程。针对无法获取全文或数据不完整的文献通过联系作者获取数据，完成后进行交叉核对，如遇分歧，则与第三位研究人员商议解决。提取资料包括第一作者、发表年份、纳入文献篇数、样本量、方法学质量评价工具、干预措施、结局指标、主要结论。

1.4 文献的方法学质量、报告质量、证据等级再评价方法

1.4.1 文献的方法学质量、报告质量再评价 分别采用AMSTAR-2量表［7］、PRISMA声明［8］评价纳入文献的方法学质量和报告质量。AMSTAR-2量表包括16个条目，其中第2、4、7、9、11、13、15个条目为关键条目，将无或仅有1个非关键条目不符合视为方法学质量高；超过1个非关键条目但无关键条目不符合视为方法学质量中等；仅有1个关键条目不符合且伴或不伴非关键条目不符合视为方法学质量低；超过1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合视为方法学质量极低。PRISMA声明包括7个部分27个条目，每个条目符合记1分、部分符合记0.5分、不符合记0分，评分范围为0～27分，评分为15～21分表明文献报告质量尚可；22～27分表明文献报告质量相对高。由两位研究员在隐去研究者姓名的前提下对各文献进行方法学质量评价和报告质量评价，如遇分歧，则与第三位研究人员商议解决。

1.4.2 文献的证据等级再评价 应用GRADE系统［9-10］对纳入文献的主要结局指标进行证据等级评价，每篇文献初始均定为高级证据，从偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚上进行降级处理，未降级表明文献证据等级高、降1级表明文献证据等级中等、降2级表明文献证据等级低、降3级表明文献证据等级极低。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初步检索获得677篇文献，导入EndNote文献管理软件后阅读标题和摘要进行初筛和复筛，最终纳入15篇［11-25］文献，其中英文3篇［11，24-25］、中文12篇［12-23］，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Literature screening process

2.2 纳入文献的基本特征 在纳入的15篇文献中，仅1篇［11］未说明方法学质量评价方法，1篇［12］采用Jadad评分进行方法学质量评价，12篇［13-22，24-25］采用Cochrane偏倚风险评估工具进行方法学质量评价，1篇［23］采用Jadad评分和Cochrane偏倚风险评估工具进行方法学质量评价，纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 文献方法学质量再评价 针对AMSTAR-2量表16个条目，无一篇文献满足所有条目要求，其中文献报告较为全面的条目包括PICO要素、解释选择纳入文献类型原因、两人独立完成数据提取、提供排除文献的清单及理由、评估纳入文献偏倚风险、使用适当的统计学方法分析结果、考虑纳入文献的偏倚风险对证据整合的影响、评估发表偏倚，文献符合率均≥80%；文献报告不符合的条目包括提前报告系统评价研究计划、报告纳入文献的资金来源，文献符合率均为0。评价结果：纳入文献的方法学均存在较大缺陷，其中有9篇文献［11-12，17-19，21-24］方法学质量低、6篇文献［13-16，20，25］方法学质量极低，见表2。

表2 纳入文献的方法学质量再评价结果（篇）Table 2 Re-evaluation results of methodological quality of included literature

2.4 文献报告质量再评价 针对PRISMA声明27个条目，无一篇文献满足所有条目要求，文献报告较全面的条目有题目、基础理论、目的、研究选择、效应指标、研究内部偏倚风险、单个研究的结果、合成结果、局限性、结论，文献符合率均≥80%；无一篇文献报告结构式格式、方案和注册、资料条目、研究特征、补充分析，仅2篇文献［11，25］声明了资金来源和利益冲突。文献报告质量评分为15～21分，平均（18.6±2.1）分，纳入文献的报告质量尚可，见表3。

表3 纳入文献的报告质量再评价结果（篇）Table 3 Re-evaluation results of report quality of included literature

2.5 文献证据等级再评价 根据GRADE系统对纳入文献的主要结局指标进行证据等级再评价，结果显示，5篇［12，14-16，24］证据等级中等，8篇［13，17，19-23，25］证据等级低，2篇［11，18］证据等级极低，局限性及发表偏倚是导致纳入文献证据等级降低的主要原因，见表4。

表4 纳入文献的GRADE质量分级Table 4 GRADE quality grading of included literature

3 讨论

随着循证医学的发展，近年关于DCM的系统评价文献逐年增多，本研究通过全面检索中医药治疗DCM的系统评价进行再评价，发现纳入文献的方法学质量、报告质量及证据等级均存在一定问题。

3.1 纳入文献存在的问题 本研究采用AMSTAR-2量表对纳入文献进行方法学质量再评价，结果显示纳入文献的方法学质量均为低、极低，存在问题包括：（1）未提前报告系统评价研究计划。在研究开展前应制定详细的文献检索计划，及时调整并分析偏倚来源，以降低偏倚风险。（2）未报告纳入文献的资金来源。研究需详细说明基金支持单位、在本研究中的角色及经费支持是否会对研究结果产生影响，以增强文章的可信度和透明度。（3）文献检索不完善。文献检索作为系统评价的前提，要求尽可能检全数据库，对纳入文献的参考文献进行二次检索，并手动检索补充，而纳入文献多缺乏详细的文献检索策略，重复性较差。（4）纳入文献的基本特征描述不完善。若研究未详细描述研究对象、干预措施、研究方法、结局指标、随访情况等，会直接影响文献的方法学质量。（5）在评价结果时未充分考虑纳入文献的偏倚风险。研究中应充分讨论偏倚风险对结果产生的影响，以提高文献的严谨性。（6）未充分解释结果异质性。针对有异质性的文献应进行详细分析，必要时采取亚组分析、敏感性分析等方法分析异质性来源，而单纯合并结果可能会造成偏倚。（7）多数文献未声明利益冲突。多数研究者缺乏利益冲突意识，未予以声明，无法判断结论是否受人为因素影响。

本研究采用PRISMA声明对纳入文献的报告质量进行再评价，结果显示，平均文献报道质量评分为（18.6±2.1）分，可见纳入文献报告质量尚可，但也存在问题，具体为：（1）未充分报告结构式摘要；（2）缺乏研究方案和注册信息，不利于提高系统评价结果的严谨性；（3）文献纳入标准不明确，直接影响文献的报告质量；（4）未充分描述资料提取过程，资料提取过程不全面会降低文献结果的可信度；（5）研究结果、补充分析和研究间偏倚风险评估报告不全，导致文献结果存在发表偏倚；（6）讨论中证据总结不全面，对临床缺乏指导意义。

本研究采用GRADE系统对纳入文献的主要结局指标证据等级进行再评价，结果显示，有5篇证据等级中等，8篇证据等级低，2篇证据等级极低，而局限性及发表偏倚是导致纳入文献证据等级降低的主要原因，根本原因在于纳入文献的原始文献存在试验设计不完善、随机分组和盲法实施不当、DCM发病率相对较低、样本量有限等，对研究结论的准确性造成一定影响，降低了研究的可信度。对于数据处理及报道的不完善，导致研究可能存在发表偏倚及局限性，进而影响了证据等级。而针对中医药疗效的临床研究需要由方法学专家指导、第三方的监督及审查，以保障结果的真实性和准确性。

3.2 解决方案 根据目前纳入文献存在的问题，笔者提出以下建议：（1）在进行系统评价前制定前期研究计划，并设计完善的文献检索流程图，使研究更严谨。（2）确立检索式，检索、筛选和提取数据应由两位研究者独立完成，再交叉校对，有分歧则咨询第三方解决。对于排除的文献说明剔除原因，提供文献筛选流程图。（3）尽量检索多个数据库，且手动检索未被数据库收录的杂志，追溯参考文献作为补充，降低语种偏倚，降低漏检率。（4）全面阅读纳入的文献，全面提取纳入文献的基本特征并绘制成表。（5）对于纳入文献存在的偏倚风险进行评估，对于有异质性的研究，必要时采用亚组分析、敏感性分析等方法分析异质性来源，并给出原因，使合并结果更可靠。（6）全面报道结局指标，并客观地总结证据，贴合临床实践。（7）基金支持者在研究中的角色不确定可能会直接影响研究的设计及结局，补充及声明利益冲突对研究至关重要。（8）本类研究需要大样本量、多中心、高质量的RCT作为原始研究，以提高研究结果的可靠性。

综上所述，中医药治疗DCM效果的系统评价的质量有待提高，建议研究者严格按照AMSTAR-2量表、PRISMA声明、GRADE系统等多种评价工具对纳入文献进行评价，把控纳入文献的方法学质量、报告质量和证据等级，以为临床提供更严谨、可靠的证据支持。但本研究也存在一定局限性，受语种和数据来源限制，仅检索了中、英文文献；此外，纳入文献的数量和质量对本研究的结果影响较大。

作者贡献：谭雨晴、李军进行文章的构思与设计；李军、陈恒文进行研究的实施与可行性分析，数据的收集、整理、分析；谭雨晴、解紫从、白栋汉、孟超进行结果的分析与解释；谭雨晴撰写、修订论文；李军负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。