mPCNL术中灌注压力对肾盂内压力的影响

石 柱，邱士禄，曹鸿飞

(山西大同大学附属医院泌尿外科，山西大同 037005)

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）目前是处理大于2.0 cm 肾结石和铸型结石的最有效方法。术中需要持续的液体灌注来保证视野的清晰和结石的清除。在进水通道不变的前提下，灌注压力增高可以加快灌注液的流速。当进水速度大于出水速度时，肾盂内压会相应增高，增加术后感染和肾功能损害的几率。目前公认，术中肾盂压力控制在30 mmHg（1 mmHg=1.33 kPa）以内是个相对安全的范围[1]，并且表现出典型的时间效应，即术中高压累积时间越长，术后并发症出现的几率越高[2]。微创经皮肾镜碎石术（mPCNL）因流出道狭小，更容易导致肾盂压力增高。如何有效控制mPCNL中肾盂压力是减少术后并发症的一个关键环节。我们将2017 年10 月-2020 年10 月在我院接受mPCNL 治疗的63 例肾结石患者随机分为4 组，术中分别设定不同范围的灌注压力，并对术中各组肾盂内压力变化进行记录分析。探讨灌注压力设定在mPCNL术中对肾盂内压力的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

63 例病人中男性45 例、女性18 例。术中均处理单侧结石。年龄19～71 岁，平均年龄47.5 ± 15.6岁。单发结石27 例，多发结石36 例。结石最大直径2.1～3.7 cm。重度积水4例，轻中度积水49例，无积水10例。所有患者术前完成血、尿常规检查，尿细菌培养及药敏实验，肝肾功能、血糖测定，心电图、胸片检查。通过术前CT 及CTU 了解结石数目、位置、大小及积水情况。术前发生感染患者，根据细菌培养抗感染治疗至体温正常。术前肾积脓患者，预先肾脏穿刺造瘘引流脓液。患者随机分为4组，术中分别设定灌注压力13～15 kPa（16 例），16～18 kPa（16例），19～21 kPa（16例），23～25 kPa（15例）。所有患者均采用单通道操作，由同一组术者完成。对各组肾盂初始压力、肾盂最大压力、肾盂压力大于30 mmHg 的累积时间及碎石时间、术后发生感染情况进行对比分析。

1.2 器械及方法

术中采用35 cm F 8/ 9.8 Storze 输尿管硬镜，德国U100 plus双频激光碎石机，APL 气压弹道碎石机，捷伦科腔内灌注泵，COOK 经皮肾穿刺组套，Nidoc-970A 型尿动力分析仪。手术均采用全麻。截石位经膀胱镜在患侧输尿管置入F7 输尿管导管至肾盂位置。导管接盐水持续滴注扩张肾盂。改俯卧位，B 超定位引导穿刺造瘘。穿刺点多选择腋后线至肩胛下角线之间，第11肋间或12肋缘下或12肋尖位置。术前已行肾造瘘者经已有通道进入。穿刺过程全程B超引导。穿刺针经穹隆部位进入肾盏。穿刺成功后置入斑马导丝，沿导丝用筋膜扩张器递次扩大通道至F16，留置Peelaway 鞘，建立工作通道。术中以激光碎石为主，根据结石大小及硬度辅助气压弹道碎石，将结石击碎至小于穿刺鞘直径经冲洗排出。结石清除后退出输尿管导管，顺行留置F6 双J 管，穿刺通道留置F14 硅胶管肾盂内引流。术后72 h 以内关闭肾引流管（根据感染情况和出血情况酌情调整）。术后5～7 d 复查无结石残留及活动性出血，拔出肾引流管，闭合造瘘通道。术后1 月经膀胱镜取出双J 管。

1.3 压力检测方法

灌注压力直接在灌注泵操作界面设定，选择恒流模式，流量调整200～350 mL/min；肾盂内压力由尿动力分析仪记录：在输尿管导管末端接三通。三通一端接生理盐水（高度60 cm）持续滴注。另一端接尿动力测压管对肾盂内压进行连续记录。尿动力测压管与肾盂位置水平。术后对尿动力数据进行分析，计算最大肾盂内压及压力大于30 mmHg 时的累积时间。

1.4 观察指标

（1）初始肾盂压力：通道建立后碎石镜置入肾盂，在未灌注条件下记录的肾盂内压力，不需要排除腹压和输尿管导管滴注液体压力的干扰。

（2）最大肾盂压力：手术过程中所记录的肾盂内压力峰值。

（3）肾盂压力大于30 mmHg累积时间：以30 mmHg为安全阈值，由尿动力分析仪记录的肾盂压力超过30 mmHg的时间累计。

（4）术后感染：术后72 h 内患者出现体温升高至38.5 ℃以上和白细胞超过10×109/L。

（5）碎石时间：以通道建立成功后碎石开始至结石清除结束时间。

1.5 统计学方法

2 结果

4 组患者术前结石直径和肾积水程度组间对照均无明显差异。各组患者术中初始肾盂压力组间对比无统计学意义；术中肾盂最大压力各组间比较均有统计学意义。数据提示灌注压力低于15 kPa 时碎石时间较其他组延长，主要表现为通道出血冲开不及时导致视野干扰和结石清除无力，该组与其他3组碎石时间比较有统计学意义，而其他3组间比较无明显差异；术后感染例数无显著差异。见表1、表2。

表1 不同设定灌注压力下各组患者术前资料比较

表2 不同设定灌注压力下各组患者术中术后资料比较

3 讨论

自20 世纪80 年代开始，经皮肾镜碎石技术经过不断改进，逐渐替代了传统的开放手术。PCNL 具有创伤小，结石清除彻底，术后恢复快等优势，成为处理肾脏铸型结石、多发结石的一线治疗手段[3]，但出血仍是限制该项技术应用的主要风险。到上世纪90年代中后期，随着定位技术的成熟和腔镜设备的改进，mPCNL 逐渐在临床推广。相对于标准PCNL，mPCNL 显著降低了手术风险和术后输血率。对于一些不适合将通道扩大的情况，如肾盏憩室合并结石，漏斗部狭窄等.mPCNL 治疗更有优势。mPCNL 的结石清除率与PCNL 无明显差异[4]。PCNL 术中需要持续的液体灌注来保证良好的视野和结石的清除。在具体手术操作中，在摆动碎石镜处理肾上、下盏边缘的结石，尤其在碎石镜进入狭窄的肾盏或结石和血块堆积堵塞的情况下，灌注液引流不畅，肾盂内压力会明显升高。mPCNL 由于流出道较标准通道狭窄，理论上更容易出现肾盂压力增高的情况。

生理状态下肾盂内压力小于7.35 mmHg[5]。早在上世纪20 年代，Hinman F 就发现在肾盂内压上升至30～35 mmHg会发生肾盂静脉逆流[6]。当灌注压力达到30 mmHg 并超过10 min 即可造成肾盂静脉的逆流，增加患者术后的感染机率[7]。操作亮等报道，肾盂高压＞30 mmHg持续到60 s就会导致术后发热发生率明显增高，当肾盂压力大于45 mmHg时，则会影响到肌酐及尿素的排出[8]。动物试验中，150 mmHg的压力会对猪肾造成显著的病理改变[9]；当肾盂压力超过210 mmHg，可对肾脏造成结构性破坏[10]。郝斌等报道高肾盂压力持续时间越长，压力越高，灌注液的吸收也越多。随着灌注液吸收的增加，感染的机率也升高[11]。潘建刚等对70 例mPCNL 病例进行观察后发现，术中肾盂压高于30 mmHg 的累积时间超过10 min 的病例术后的早期并发症如发热、疼痛、肾周积液的发生率明显高于其他病例[2]。严重持续的肾盂压力升高还会导致冲洗液外渗、肾包膜下血肿，甚至可造成肾脏破裂、尿源性脓毒血症。目前公认在mPCNL 术中，30 mmHg是肾盂内压的安全阈，术中应尽量保持肾盂内压小于这个极限值[1]。并且压力超过30 mmHg 的累积时间应控制在10 min 以内，对预防术后早期并发症、缩短住院时间，具有积极的临床意义。为防止术中压力过高，有人建议把术中肾盂压力监测作为常规的手段。尤其是在输尿管（软）镜手术中，由于出水通道狭窄，更应该注意肾盂内压力的控制[12]。

经皮肾镜碎石手术中肾盂内压力的变化符合流体压力学原理。由于不是理想的管腔模式，存在干扰因素颇多。肾盂内压力的变化主要取决于灌注液流入和流出速度的差值。流入速度与灌注压力和流量相关。流出速度与通道大小、镜鞘比以及流体阻力有关。术中既要保证手术的顺利进行，又要控制肾盂内压力保持在安全范围，需要采取合理有效的措施。常见的降低肾盂内压力的方法有：①适当降低灌注压力；②调整灌注液流量；③建立有效的出水通道；④药物的使用，如术前或术中使用α-受体阻滞剂、β-受体激动剂等药物可适当降低术中肾盂内压力；⑤使用负压吸引装置减少肾盂内液体容量；⑥对粉碎的结石和产生的血块及时清除。季健等在标准通道PCNL 术中尝试低压重力滴注法，术中肾盂压力可以全程控制安全范围内[13]。钟志刚等[14]通过F24通道和F16 通道对照，认为标准通道PCNL 术中肾盂压力可维持在30 mmHg 以内，较mPCNL 更为安全。曾国华等研究证实双通道操作在mPCNL中肾盂内压力显著降低[15]。谢国海等[16]通过动物模型试验证实：镜鞘比越小，相对出水通道越大，术中肾盂压力就越容易控制在安全范围以内。随着经皮肾镜技术向着超微、超细通道方向发展，Super-mini PCNL，Ultramini PCNL，Micro -PCNL 等技术建立的通道直径越来越小，单纯依靠扩大出水通道来降低肾盂压力显然不现实。Alsmadi 等[17]研究指出，在Super -mini PCNL 术中，持续的负压吸引可以把肾盂压力有效控制在安全阈之内。

目前国内报道的文献中，mPCNL 术中设定的灌注压力多在21～35 kPa 之间（平均25 kPa），灌注流量多在250～450 mL/min（平均300 mL/min）之间。在我们的研究中，当灌注压力设定在16～18 kPa 之间，灌注流量控制在250 mL/min，mPCNL 术中肾盂压力基本可全程控制在30 mmHg 以内，并不影响手术操作。高于这个设定压力，肾盂内最大压力会超过30 mmHg 的安全阈。灌注压力每增加3 kPa，肾盂压力就会有显著的提高。当灌注压力低于该设定范围时，会有出血冲开不及时和结石冲出无力等现象，延长手术时间。在本研究中，由于各组肾盂内压力超过30 mmHg 时间均未超过5 min，所以术后感染方面各组比较差异并不明显。

mPCNL 技术在临床应用越来越成熟。对于肾盂压力的控制，每位术者都有自己的经验体会。成功的通道建立，合理的灌注，术者手术技巧的熟练，以及通畅的出水引流是降低肾盂压力的关键环节。针对于不同的术者，由于所选择的灌注设备和操作器械不同，所以会有不同的灌注压力设定。我们的研究目的旨在为大家提供一个参考，合理降低灌注压力可以有效控制mPCNL术中肾盂压力。在技术成熟的前提下，更加注重细节，减少术后并发症，使手术效果更加完美。