微创技术和传统技术在复杂牙拔除术中的应用效果

张嫣，胡闻奇，王益骏

（上海市黄浦区牙病防治所医务，上海 200002）

拔牙是口腔颌面外科最常用的治疗方法，需要拔除牙齿的原因主要有两种，一是随着目前人们生活水平的提高，对美的追求也不断提高，部分人群会出现牙齿畸形甚至多齿的情况，需进行牙齿拔除；二是患者出现了牙周或牙齿的病变，需要拔牙才能实现治愈[1]。拔牙作为一种有创操作，会对患者口腔局部软组织及硬组织产生一定损伤，并引发一系列术中及术后不良反应，影响治疗效果。复杂牙拔除手术是口腔学学科中一种相对于简单牙拔除术而定义的手术，国内学者对其进行详细的定义[2]，根据含义将其分为广义的复杂牙拔除及狭义的复杂牙拔除，其中狭义复杂牙包括无相对健康的牙冠或无操作者能钳夹的牙冠，此外，还包含无正常牙根结构和形态或牙根较脆易折断的牙齿；广义复杂牙除上述牙齿外，还包括阻生牙、错位牙、畸形牙、埋伏牙等。行复杂牙拔除手术时，传统拔牙术的凿劈、锤击等操作会引起患者术中的畏惧心理[3]，严重影响手术的正常进行，可进一步导致牙根断裂、牙根插入毗邻组织、骨折等严重后果，引起术后一系列不良反应。此外，传统拔牙术中采用的部分拔牙器械存在结构、设计、强度不合理等不足，在进行拔牙手术时可引起牙龈撕裂、牙槽窝不完整等并发症。随着医疗技术的不断发展，目前微创拔牙术通过使用微创器械拔除患牙，最大限度保留了患者的骨组织，减少损伤，同时由于操作幅度较小，利于患者术中配合。本研究旨在探讨微创技术和传统技术在复杂牙拔除术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2019 年 1 月至 2020 年 1 月于本院行复杂牙拔除术的患者303 例，根据手术方式不同分为微创组（n=152）和传统组（n=151）。微创组男 86 例，女 66 例；年龄 15～80 岁，平均（52.5±9.2）岁。传统组男 76 例，女 75 例；年龄 16～80 岁，平均（52.3±9.6）岁。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①经X线检查证实为复杂磨牙，包括折裂牙、残冠牙及残根牙；②患者临床资料完整；③患者签署知情同意书。排除标准：①经评估无法耐受拔牙或有拔牙禁忌证者；②入组前6个月出现脑梗死、脑出血及心脏病发作者；③空腹血糖＞8.88 mmol/L，血压＞160/90 mmHg；④入组前3个月服用抗凝药物者。

1.3 方法 两组手术均由同一手术医师进行操作，术前进行X 线片检查，观察和了解牙体情况，常规给予牙体消毒，采用2%的利多卡因局部麻醉。传统组：对于多根牙患者，采用牙挺自患者的颊侧根的分叉处向上插入，使用牙锤锤击牙挺，重复操作数次，直到牙齿松动后拔除患牙；对于单根牙患者，采用牙挺自患者牙齿近中颊侧插入，采用牙锤锤击牙挺，重复几操作数次，牙齿松动后拔除患牙。微创组：对于未行根管治疗且未发生骨粘连的多根牙患者，直接使用专用钻针及高速涡轮机对前磨牙及磨牙进行分根处理，然后使用微创拔牙刀拔除患牙。对于牙根发生骨粘连且已行根管治疗的单根牙患者，先使用高速涡轮机去除约2 mm 的牙体组织，在解除牙槽骨与牙体的粘连且达到增隙目的后，使用微创拔牙刀拔除患牙。

1.4 观察指标 ①比较两组手术时间，完成麻醉后，从牙龈分离开始计时，至压疮从牙槽窝完全脱离并给予棉卷进行压迫止血结束计时。②比较两组术中并发症，包括断根、牙龈撕裂及牙槽窝不完整。③比较两组术后并发症，包括术后出血、疼痛、肿胀、干槽症、张口受限及关节损伤。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验；计量资料符合正态分布以“”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较 微创组手术时间为（6.08±2.17）min，短于传统组的（24.26±3.05）min，差异有统计学意义（t=59.77，P＜0.05）。

2.2 两组术中并发症发生率比较 微创组术中断根、牙龈撕裂及牙槽窝不完整发生率均低于传统组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术中并发症发生率的比较[n（%）]Table 1 Comparison of the intraoperative complication rates between the two groups[n(%)]

2.3 两组术后并发症发生率比较 微创组术后出血、疼痛、肿胀、干槽症、张口受限、下颌关节受损发生率均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications rates between the two groups[n(%)]

3 讨论

拔牙是口腔科最常见的手术之一，由于人体口腔空间狭小，口腔结构复杂，拔牙相关器械复杂，导致部分牙齿拔除手术操作难度较高。既往拔牙时多采用传统器械[4]，以杠杆原理达到拔牙的目的，在手术操作过程中常用翘、凿、劈、敲、拉等操作，动作幅度较大，需要操作医师具备丰富的经验及精湛的技术以保证患者的治疗效果。若操作出现较小偏差，在进行敲、凿等操作时由于杠杆对力的放大效应[5]，会造成患者牙槽神经损伤、牙龈撕裂等术中并发症，同时，还会对患者口腔软组织造成不同程度的损伤，引起术中疼痛并增加患者的畏惧心理，不利于后续手术操作。随着微创理念的出现[6]，微创技术在多种疾病的治疗过程中发挥较好的效果，微创是泛指一类能减少患者心理、生理及机体器官创伤的手术，已深入应用于外科各领域。近年来，微创技术在口腔科的应用取得较好效果，操作者在拔牙过程中使用规范化技术、标准化设备及微创化操作，将拔牙对患者的创伤降低至最小程度。微创拔牙指在不使用传统的骨凿、牙挺，不采用凿、劈、敲等操作，采用专用的长钻针和专业的45°仰角高速涡轮机头将牙体分开，首先解除硬组织及软组织对牙体的阻力，而后采用微创拔牙刀切断牙周膜，并挤压牙槽骨进而拔除牙体。有研究显示[7]，微创拔牙能最大限度地保留患者的骨组织，减少牙齿周围软组织及硬组织的损伤，减轻患者不适，提高患者拔牙术中的配合依从性。

目前，微创拔牙已广泛应用于阻生牙拔除术中且有较多报道，但关于该技术在其他复杂牙拔除中的应用相关报道较少，缺乏足量文献加以证实。研究显示[8]，折裂牙、残根牙、残冠牙较阻生牙在临床上更为常见，且部分牙齿的拔除难度不亚于阻生牙。相关研究报道，多数复杂牙拔除术后均需进行修复，采用传统方法拔牙时，由于创伤较大且骨量损失大，直接影响患者的修复效果。本研究结果显示，微创组手术时间短于传统组（P＜0.05），微创组术中及术后断根、牙龈撕裂及牙槽窝不完整发生率均低于传统组（P＜0.05）。分析原因为，本研究中在牙根发生骨粘连且已行根管治疗的单根牙患者中，先使用高速涡轮机去除约2 mm 的牙体组织，解除牙槽骨与牙体的粘连且达到增隙目的后，使用微创拔牙刀拔除患牙；而在未行根管治疗且未发生骨粘连的多根牙患者，直接使用专用钻针及高速涡轮机对前磨牙及磨牙进行分根处理，而后使用微创拔牙刀拔除患牙；上述操作与传统拔牙时凿、劈、翘等操作相比，节省了大量的手术时间，同时还减轻了手术过程中的硬软组织损伤，增加患者的配合度，提高工作效率，故微创组的手术时间更少，同时并发症发生率也更低。微创技术虽有一定的优点，但目前文献报道[9-11]，微创技术拔牙也存在以下不足：①高速涡轮机的旋转速度极快，术者操作不当，可直接损伤患者的口腔黏膜层甚至黏膜下层，引起术后溃疡；②45°仰角高速涡轮机的水柱可能出现过大的情况，引起患者皮下气肿及感染；③高速涡轮机与超声骨刀相比，精确程度较低，在操作过程中可能出现邻牙损伤及骨组织损伤；④专用的长钻针在操作过程中可能出现断裂，且断裂后取针难度较大，断针可能滞留于患者的牙槽窝，影响预后甚至需要二次手术。

综上所述，与传统技术比较，微创技术在复杂牙拔牙手术中能明显缩短手术时间，降低并发症发生率，值得临床推广应用。