瘢痕子宫患者妊娠晚期子宫下段肌层厚度对剖宫产时机选择的临床价值分析

张琳

（海城市中心医院彩超室，辽宁 鞍山 114200）

近年来，随着二胎政策的实施，符合条件的家庭对二胎的要求也逐渐增多[1]，剖宫产后有再次妊娠要求的人数也呈上升趋势[2]，但分娩方式如何选择，仍是人们需共同面对的关键性问题[3]。绝大多数剖宫史既往手术史者再次妊娠时，会出现子宫瘢痕的情况，近几年随着剖宫产率不断升高，瘢痕子宫再次妊娠数量也随之增加，而现阶段，绝大多数剖宫产既往史孕妇常会做出二次剖宫产的选择，但子宫切口的愈合、下段肌层的厚度可能导致再次分娩时发生严重危险情况，其中以瘢痕破裂最为严重[4]，因此，准确检诊、评估瘢痕子宫下段肌层的情况，对再次妊娠的剖宫产既往史者分娩方式、分娩时机选择均具有重要的临床意义[5]。有研究表明，超声检诊在子宫切口的愈合情况及子宫瘢痕下段肌层厚度等影像学检查中，兼具准确性高、无创快速、操作简便等特征，在临床检诊中具有较高的利用率[6]。本研究选取本院检诊的118 例妊娠晚期瘢痕子宫孕妇作为研究对象，旨在分析超声检诊在妊娠晚期瘢痕子宫下段肌层厚度对再次妊娠剖宫产时机选择的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2016 年 10 月至 2020 年 10 月于本院检诊的118例妊娠晚期瘢痕子宫孕妇作为瘢痕组，均为剖宫产既往史孕妇，距再次妊娠时间2～10 年，平均（4.29±1.15）年；年龄 20～38 岁，平均（28.13±5.05）岁；孕龄34～41 周，平均孕龄（37.17±4.75）周；另选取本院同期检诊无子宫手术既往史的117名正常孕妇作为对照组，孕妇年龄19～37岁，平均（27.03±3.85）岁；孕龄 35～40 周，平均孕龄（38.05±5.09）周。两组年龄、孕龄等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核批准，研究对象均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：入组孕妇既往均有且仅有1次剖宫产史，无其他子宫手术史，且有瘢痕形成；年龄18～40 岁；孕龄≥33 周者；初次妊娠子宫切口均为子宫下段横切口者。排除标准：合并妊娠并发症者；合并内分泌系统疾者；合并心脑血管疾病者；多胎妊娠者；末次月经不详或无法根据彩超推算出孕龄者。

1.3 仪器与设备 选择Philips IU22G4、TOSHIBA Xario 200、GE Logiq p7 超声诊断仪及超声诊断系统，主要为腹部的凸阵探头，探头频率设置为3.5～5.0 MHz。

1.4 方法 待检孕妇入超声检诊室后，家属陪同下嘱其呈仰卧位，实施超声检查时选择扫描模式为标准化模式，探头置于待检孕妇腹部，依次检诊胎儿与胎盘，并对子宫下段肌层的纵横切面详细检诊，放大相应图像对孕妇子宫下段肌层厚度开始测量，完成3次测定后获得平均值；同时，对子宫下段肌层的连续性给予评估，判断子宫下段肌层厚度的均匀性、对称性。子宫下段肌层的结构自外向内依次为肌层、蜕膜层及绒毛膜，评估检测时回声常表现为高-低-高，也可据此对结构的完整性进行预判。当胎儿头部、子宫肌层间有羊水存在时，可能会影响子宫肌层的检诊，可尝试以适当力度压迫探头，如肌层呈较薄表现时，需先转移探头至上腹部子宫肌层较厚位置，再缓慢向下段移动。

1.5 观察指标与判定标准 比较两组孕妇超声检诊子宫下段肌层厚度情况；比较瘢痕子宫不同级别孕妇分娩方式、孕妇术中情况及妊娠结局。

参考超声检诊的结果判定子宫瘢痕分级：子宫下段肌层厚度≥3 mm，且肌层回声超声提示均匀，即判定为Ⅰ级；子宫下段肌层厚度＜3 mm，且回声层次表现为较差的连续性，而肌层也有局部缺损出现，向探头适当施压未见羊膜囊隆起，即判定为Ⅱ级；子宫下段肌层厚度＜3 mm，且羊膜囊局部检诊有朝下段隆起表现时，即判定为Ⅲ级；胎儿未有胎动发生或宫内压无升高表现时，且羊膜囊已朝子宫下段迅速隆起时，即判定为Ⅳ级。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以“”表示，采用t检验，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组超声检诊子宫下段肌层厚度情况比较随着瘢痕级别升高，孕妇子宫下段肌层厚度呈降低趋势，各级别瘢痕组子宫下段肌层厚度比较差异有统计学意义（P＜0.05），且显著低于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 两组超声检诊子宫下段肌层厚度比较（，mm）Table 1 Comparison of the thickness of muscle layer of lower uterine segment detected by ultrasound between the two groups(,mm)

表1 两组超声检诊子宫下段肌层厚度比较（，mm）Table 1 Comparison of the thickness of muscle layer of lower uterine segment detected by ultrasound between the two groups(,mm)

组别瘢痕组Ⅳ级瘢痕Ⅲ级瘢痕Ⅱ级瘢痕Ⅰ级瘢痕对照组F值P值例数118子宫下段肌层厚度5 8 1 8 87 117 1.03±0.48 1.78±0.58 2.87±1.42 3.68±1.02 4.51±1.09 23.305 2 0.000 0

2.2 不同级别瘢痕子宫孕妇分娩方式比较 Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级瘢痕组孕妇剖宫产率高于Ⅰ级瘢痕组与对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 不同级别孕妇分娩方式情况比较[n（%）]Table 2 Comparison of delivery methods of pregnant women with different grades of scar uterus[n(%)]

2.3 不同级别瘢痕子宫孕妇手术情况比较 瘢痕子宫不同级别孕妇手术时间长于对照组，术中及产后24 h出血量多于对照组（P＜0.01）；瘢痕组不全子宫破裂、切口愈合不良发生率均高于对照组（P＜0.01）。随着瘢痕等级的升高，手术时间、术中及产后24 h 出血量、不全子宫破裂、切口愈合不良发生率均呈逐渐升高趋势（P＜0.01），见表3～4。

表3 不同级别孕妇手术情况比较（）Table 3 Comparison of surgical conditions of different grades of pregnant women()

表3 不同级别孕妇手术情况比较（）Table 3 Comparison of surgical conditions of different grades of pregnant women()

组别瘢痕组Ⅳ级瘢痕Ⅲ级瘢痕Ⅱ级瘢痕Ⅰ级瘢痕对照组F值P值例数118手术时间（min）术中出血量（L）产后24 h出血量（L）0.35±0.09 0.23±0.08 0.17±0.05 0.13±0.05 0.09±0.04 27.191 8 0.000 0 5 8 1 8 87 117 83.35±7.52 72.18±8.31 66.51±7.37 60.35±5.76 50.23±5.25 19.175 1 0.000 0 0.46±0.04 0.38±0.07 0.32±0.05 0.28±0.05 0.26±0.06 20.373 1 0.000 0

表4 不同级别孕妇术中情况比较[n（%）]Table 4 Comparison of the intraoperative situation of different grade pregnant women[n(%)]

2.4 不同级别瘢痕子宫孕妇妊娠结局情况比较随孕妇瘢痕子宫等级升高，妊娠结局新生儿的轻、重度窒息的发生率呈明显升高趋势（P＜0.01），见表5。

表5 不同级别孕妇妊娠结局比较[n（%）]Table 5 Comparison of pregnancy outcomes among different grades of pregnant women[n(%)]

3 讨论

目前，临床上针对既往剖宫史的孕妇再次妊娠时，多选择二次剖宫产，研究显示，既往剖宫史孕妇二次剖宫产产后出血等并发症发生率较高[7]，主要由于瘢痕子宫下段切口的愈合情况不佳，导致孕妇子宫的收缩能力下降[8]，因此，孕妇生产过程所需缩宫素剂量增大，进而增加了产后出血的发生率[9]。另有研究报道，瘢痕子宫孕妇如粘连较严重，会增加开腹手术的难度，如产前超声检诊未充分评估子宫下段的情况，还可能因手术引起膀胱受损[10]。因此，既往剖宫产史瘢痕子宫孕妇再次妊娠时选择二次剖宫产，并不是最佳生产方式[11]。有研究发现，剖宫产既往史再次妊娠的孕妇，选择阴道分娩时通过对瘢痕子宫下段肌层厚度等危险因素综合考量[12]，阴道分娩的成功率可达75.0%，因此，既往剖宫产史孕妇选择分娩方式时，评估子宫下段肌层厚度等影响生产安全性的客观指标具有重要意义[13]。

孕妇妊娠至33周即有子宫下段形成，在妊娠期内子宫下段被拉长，有研究表明，子宫下段肌层厚度为5～8 cm；也有研究显示，孕36周时超声检诊子宫下段肌层厚度＜3.5 mm 者[14]，子宫破裂的发生率显著高于正常厚度者[15]。另有文献报道，剖宫产后瘢痕切口达到良好愈合者，瘢痕厚度＞3 mm[16]。本研究中，入组孕妇超声检诊时将瘢痕子宫下段肌层厚度的临界参考值定为3 mm，并以此划分等级。结果显示，随孕妇瘢痕级别升高，子宫下段肌层厚度呈逐渐降低趋势，且明显低于对照组，说明瘢痕子宫下段肌层厚度超声检诊是准确的检诊手段，原因为超声能够清楚显示肌层、下段腹膜等细微结构和肌层改变情况，进而更易评估是否出现子宫破裂等严重情况[17]。本研究结果显示，参照超声检诊对孕妇分娩方式进行比较，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级瘢痕组孕妇剖宫产率显著高于Ⅰ级瘢痕组与对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），说明瘢痕子宫下段肌层厚度越高，孕妇剖宫产率越低，即剖宫产率与瘢痕子宫下段肌层厚度呈负相关[18]；同时，瘢痕的等级越高，孕妇术中的出血量越多[19]，这可能因为子宫下段肌层的缺损出现，或肌层严重薄弱，分娩阶段子宫的收缩所致，而对既往剖宫产者瘢痕子宫实施二次剖宫术需要提前进行术中、术后预防的准备工作。有研究报道[20]，瘢痕子宫孕妇二次剖宫产时，子宫破裂发生率为2.0%，再次妊娠的间隔期、手术方式为瘢痕子宫孕妇成功阴道分娩的关键因素。超声检诊通过评估既往剖宫产史孕妇的子宫切口，可评估子宫下段肌层厚度，当肌层厚度＞3 mm 时，剖宫产无子宫破裂发生，缩宫素使用量与术中出血量会呈下降趋势，说明既往剖宫产史孕妇瘢痕子宫下段肌层厚度＞3 mm 时，才有可能被判定为剖宫产的安全状态。本研究结果显示，随瘢痕子宫组等级升高，子宫破裂发生率也越高，说明子宫下段肌层薄弱应优选剖宫产分娩。

综上所述，瘢痕子宫孕妇妊娠晚期子宫下段肌层厚度较低者，应优选剖宫产分娩，超声检诊评估瘢痕子宫孕妇子宫下段肌层厚度，可以指导既往剖宫产孕妇选择分娩方式，并对预防子宫破裂，提高分娩安全性，均具有积极的临床意义。