低温等离子消融在鼻内翻性乳头状瘤手术中的应用体会

胡亚娟 孙燕 顾文哲 董红军 徐浩

鼻内翻性乳头状瘤（nasal inverted papilloma,NIP）是来源于鼻腔或鼻窦黏膜上皮细胞的良性肿瘤，是鼻腔内最常见的肿瘤之一，发病率为0.2～0.7/10 万[1，2]。该病多发于中老年人群，男女发病率之比为3∶1，NIP 虽属于良性肿瘤，但有一定的侵袭破环性和复发恶变性，复发率在10%～25.3%之间，恶变率为7%～10%，其中恶变的主要类型为鳞状细胞癌[3-5]。临床症状因肿瘤的大小、位置不同而表现各异，常以鼻塞、鼻出血、嗅觉障碍、鼻面部疼痛以及头痛为主[6]。根据鼻内镜及CT/MRI 检查所示的病变累及范围进行Krouse 分期[7]：T1 期肿瘤仅在鼻腔；T2 期肿瘤累及鼻腔、上颌窦开口及筛窦；T3 期肿瘤累及鼻腔、筛窦、除上颌窦开口以外的其他上颌窦壁及额窦、蝶窦；T4 期肿瘤侵犯眼眶、颅内或者翼腭窝或者恶变。治疗以手术为主，传统手术方式多采用Caldwell-Luc 切口或鼻侧切开，手术创伤大。近年来，鼻内镜技术日益成熟，鼻内镜联合手术发展成为鼻内翻性乳头状瘤的主要手术方式[8]。其中鼻内镜下电动切割器的手术方式因其手术创伤小且面部不留瘢痕而被广泛应用，然而鼻内镜下电动切割器手术的过程中出血较多,手术视野不够清晰，容易残留肿瘤细胞导致术后复发。我科为提高NIP 的疗效，减少术后复发率，自2017 年1 月以来使用低温等离子对鼻内翻性乳头状瘤患者进行手术治疗，并与鼻内镜下电动切割器手术相比较，发现前者能明显缩短手术时间，减少术中出血量，降低术后复发率，对于T2、T3 期患者优势尤为显著。现将结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选自本院2017 年1 月～2019 年8 月收治的68例鼻内翻性乳头状瘤患者，男53 例，女15 例；年龄29～78 岁；病程0.2～6 年。所有患者根据就诊及手术的先后顺序随机分为观察组34 例（男26 例，女8例），年龄29～78 岁，平均（45.41±12.66）岁，病程0.2～5.5 年，平均（2.48±1.55）年；对照组34 例(男27例，女7 例)，年龄30～75 岁，平均（44.38±10.97）岁,病程0.3～6 年，平均（2.54±1.25）年。两组患者的年龄及病程比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。其中肿瘤位于左侧者31 例（观察组15 例，对照组16 例），位于右侧者35 例（观察组18 例，对照组17例），位于双侧者2 例（观察组1 例，对照组1 例）。Krouse 分期：T1 期17 例（观察组8 例，对照组9例），T2 期42 例（观察组21 例，对照组21 例），T3期9 例（观察组5 例，对照组4 例），T4 期0 例。

纳入及排除标准

纳入标准：①术前常规行鼻内镜检查及鼻窦CT/MR 检查，明确鼻腔内肿瘤的范围；②术前活检病理为内翻性乳头状瘤（如图1 所示观察组典型病例：患者宋某，男，41 岁，术前病理提示内翻性乳头状瘤）；③既往无鼻部手术史；④患者均自愿参与此次研究，签署知情同意书；并且依从性好，愿意进行术后至少2 年的随访。

图1 观察组典型病例：患者宋某，男，41 岁，术前病理提示内翻性乳头状瘤

排除标准：①具有手术禁忌证的患者；②患有重大疾病的患者；③无自主行为能力的患者。

2 方法

术前，结合鼻内镜及CT/MRI 情况评估患者鼻内翻性乳头状瘤的病变范围，进行肿瘤的Krouse 分期，初步判断肿瘤的根基部。（如图2、3 中典型病例分析：术前鼻窦CT 提示左侧中鼻道及上颌窦内见肿瘤形成，鼻内镜检查见左侧中鼻道及上颌窦内乳头状瘤样新生物，本例患者Krouse 分期为T2 期，初步判断肿瘤根基部位于上颌窦口。）

图2 典型病例患者宋某的术前鼻窦CT 影像学检查：左侧中鼻道及上颌窦内见肿瘤形成

所有患者均采用气管插管，联合静脉麻醉。手术均在STORZ 鼻内镜下完成，联合使用0°、30°及70°鼻内镜获得清晰的手术视野，术前均以盐酸羟甲唑啉棉片收敛鼻腔黏膜。

2.1 观察组

采用美国Arthrocare 公司生产的CoblationⅡ低温等离子主机，刀头采用江苏邦士一次性双极射频等离子体手术电极（MC402），设定能量为7 档消融、5 档止血。根据患者的分期采用不同的手术方式，对于T1 期病变患者，在肿瘤根基部5mm 处直接以低温等离子刀头切除肿瘤及根基部，并以射频止血档进行烧灼处理，常规不开放鼻窦；对于T2 期病变患者，切除肿瘤及其根基部位周围5mm 处黏膜，并切除钩突及受累筛窦，如累及上颌窦内侧壁，予切除受累黏膜，扩大上颌窦口，根据情况消融切除部分中鼻甲及下鼻甲；对于T3 期病变患者，完全切除肿瘤，切除部分中鼻甲及下鼻甲、切除钩突、开放前后组筛窦，打开上颌窦口及额隐窝，累及蝶窦的经蝶筛隐窝开放蝶窦，累及上颌窦其它壁的联合泪前隐窝入路或Caldwell-Luc 切口切除肿瘤，所有窦内受累黏膜均予消融切除，术中有出血时改止血档止血。对于未能切除的根基部骨质以美敦力电动磨钻（1884068HS）磨除，再以射频止血档烧灼。

2.2 对照组

采用美敦力动力系统，术式同观察组，电动切割器代替等离子并配以12°45°120°刨头，术中如有较严重的出血，采用双极电凝止血，切除肿瘤及根基部周围黏膜后，用美敦力电动磨钻（1884068HS）磨除根基部骨质，再以双极电凝烧灼止血。

术毕，记录所有患者手术时间及术中出血量，所有患者均采用鼻腔内填塞藻酸钙及膨胀海绵1d；常规给予抗生素及止血药静脉滴注3d；鼻可乐鼻腔冲洗器清洗鼻腔；术后3 月内1～2 周复查一次，记录患者的VAS 评分值及内镜Lund-Kennedy 评分值；术后3～12 月，嘱患者每月来院复查一次；术后一年后，嘱患者3 个月来院复查一次；根据鼻内镜复查情况，必要时辅以CT/MRI 检查，所有患者至少随访2 年。

3 观察指标

3.1 两组患者手术时间及术中出血量。术中出血量=吸引器瓶内液体总量-术中等离子/电动切割器使用液体量-术中冲洗液体量。

3.2 复发率入组患者均随访至少2 年，鼻内镜及CT/MRI 检查有无复发。

3.3 视觉模拟量表（visual analogue scale, VAS），患者鼻部五项症状（鼻塞、流清水涕或黄脓涕、头晕、嗅觉减退、头痛），分别以VAS 评分，每项满分10分，总分50 分，0 分表示无症状，总分越高，患者症状越严重。

3.4 Lund-Kennedy 内镜评分，用来评估患者鼻部体征，鼻内镜记录患者的鼻腔黏膜状态，双侧鼻腔分别进行评分，每侧得分0～4 分。主要评价鼻腔黏膜水肿、鼻腔分泌物情况。其中水肿评分为：0 分（无水肿），1 分（轻度水肿伴少量囊泡），2 分（重度水肿伴大量囊泡）；分泌物评分为：0 分（无明显分泌物），1分（分泌物清稀），2 分（分泌物粘稠）。（如图3C、3D所示典型病例：术后3 个月随访左侧鼻腔未见肿瘤复发，上颌窦窦口引流通畅，鼻腔内少许清稀分泌物，Lund-Kennedy 评分为1 分。）

图3 典型病例患者宋某的术前术后鼻内镜表现A/B：术前鼻内镜检查见左侧中鼻道及上颌窦内乳头状瘤样新生物，并结合图2 鼻窦CT 表现判断该患者Krouse 分期为T2 期，肿瘤根基部位于上颌窦口；C/D：术后3 个月随访左侧鼻腔未见肿瘤复发，上颌窦窦口引流通畅，鼻腔内少许清稀分泌物，Lund-Kennedy 评分为1 分。

4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，其中独立样本t 检验用于符合正态分布的计量资料；非参数检验用于不符合正态分布的计量资料。计数资料的比较采用卡方检验。所有资料P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 手术指标

观察组的手术时间及术中出血量均少于对照组（P＜0.05），见表1，2。

表1 两组手术时间、术中出血情况比较（±s，例=34）

表1 两组手术时间、术中出血情况比较（±s，例=34）

组别例（T1/T2/T3）手术时间（min）观察组34（8/21/5）39.71±18.71术中出血量（ml）27.35±20.53对照组34（9/21/4）55.44±20.5459.71±32.61 P 0.0020.000

表2 两组Krouse 各期手术时间、术中出血情况比较（±s）

表2 两组Krouse 各期手术时间、术中出血情况比较（±s）

组别分期手术时间（min）T1T2T3观察组16.25±5.1842.62±11.90对照组30.00±6.1259.52±10.48 P 值0.0000.00065.00±13.6991.25±6.290.000术中出血量（ml）T1T2T310.00±5.9829.05±19.2148.00±20.4928.89±9.2861.90±23.16117.5±23.630.0100.0010.002

2 治疗效果及复发率

2.1 观察组复发率远低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组复发率比较（例，%）

2.2 术后3 个月，观察组T1 及T2、T3 期VAS 评分均低于相应对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后3 个月VAS 评分（±s）

表4 两组患者术后3 个月VAS 评分（±s）

组别术后3 个月总T1T2T3观察组10.82±5.835.13±2.4710.81±3.5020.00±6.20对照组14.12±7.696.56±3.3214.48±4.3329.25±4.35 P 值0.040.3350.0040.04

2.3 术后3 个月，观察组及T3 期患者的Lund-Kennedy评分均低于相应对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后3 个月Lund-Kennedy 评分（±s）

表5 两组患者术后3 个月Lund-Kennedy 评分（±s）

组别术后3 个月总T1T2T3观察组0.89±0.760.50±0.530.91±0.681.40±1.14对照组1.51±1.041.00±0.711.38±0.923.00±0.71 P 值0.0080.1250.0740.029

讨论

鼻内翻性乳头状瘤发病机制尚不明确，通常认为与人乳头状瘤病毒感染特别是其亚型HPV-18 相关[9]，另外吸烟和长期慢性炎症刺激也可能是致病因素[6]。肿瘤常好发于筛窦、上颌窦、鼻腔外侧壁和额窦，较少发生于蝶窦[10]，其局部侵袭性强，术中切除不彻底容易引起术后复发甚至恶变。另外，鼻内翻性乳头状瘤虽然是上皮来源，但已有研究证明肿瘤根基部会出现异常骨质[11]，所以本研究中术中切除肿瘤及根基部黏膜后，对根基部骨质进行部分磨除，然后再进行等离子/电凝烧灼，这样有助于降低术后复发率。肿瘤中多个附着位点的又相对于单灶附着的复发率要高。因此，手术路径、手术方式的选择以及如何减少术后肿瘤组织残余，术中彻底切除肿瘤根基部已成为手术的重点。Krouse 分期是目前被广泛接受的NIP 分期系统，对肿瘤进行临床分期是NIP 诊疗的第一步，合理的肿瘤分期体系，有助于判定疾病严重程度、选择术式和进路以及判断预后。术前鼻内镜检查及影像学检查可为术者判定肿瘤的根基部及分期提供了较好的依据，对于Krouse分期T1、T2 期的患者，常规的内镜下鼻窦手术一般都能将肿瘤切除干净，术后复发率相对比较低；对于Krouse 分期T3 期的患者，往往需要行联合手术，联合手术包括泪前隐窝入路、Draf Ⅱb 型及DrafⅢ型等术式，术者需根据肿瘤的根基部及范围制定合适的手术方案；本研究未纳入Krouse 分期T4 期的患者，但对于T4 期患者，因肿瘤已扩散至鼻腔鼻窦界线外，常需联合鼻外径路手术。

近年来，随着时代的发展，微创技术越来越成熟，低温等离子消融技术作为其中一员亦日益成熟，临床被广泛应用于各类手术。其主要工作原理是，通过离子加速获取能量，作用于人体组织细胞，从而达到消融或凝固的作用。低温等离子消融术与激光、电刀或双极电凝相比，优势在于可在低温下（40～70℃）工作，在保证切除肿瘤的同时，避免对周围组织造成热损伤，最大程度地保护正常粘膜及周围结构[12]，减轻术后患者的疼痛，缩短术后恢复时间。术中切凝一体，操作便捷，大大缩短手术时间。

传统的电动吸割器没有凝血功能，术中出血相对较多, 术野不清晰会增加术者对肿瘤及周边结构分辨的难度，导致其操作的精准度下降，进而导致术中容易有肿瘤细胞残留。而低温等离子射频的手术过程中，当温度达到60℃即可迅速封闭组织中的微血管[13]，减轻术中出血；同时，低温等离子射频还具有创面冲洗及吸引器功能，进一步保证了术野的清晰，利于术者术中组织层次的辨认从而判断肿瘤的根基部及范围；等离子刀头可根据手术需要进行适度的弯曲，在不同角度鼻内镜的引导下彻底切除肿瘤，降低术后复发率。

综上所述，准确判定肿瘤的分期、选择合适的手术方式、必要时多种手术器械联合使用，加强对肿瘤根基部的处理对于降低术后复发率尤为重要。

本研究中，低温等离子术与电动切割器术比较，可明显降低患者术后的复发率。对于KrouseT1期患者，两种手术方式治疗后临床疗效无显著差异，但低温等离子术在缩短手术时间、减少术中出血量方面更具优势；对于T2 和T3 期患者，低温等离子术能减轻患者鼻部症状，明显改善T3 期患者鼻腔黏膜状态，同时降低术中出血量、缩短手术的时间。因而在鼻内翻性乳头状瘤的诊治中，根据其Krouse 分期选择合适的手术方式对患者的治疗有积极意义，且特别是在T2、T3 期患者，鼻内镜下低温等离子消融术治疗鼻内翻性乳头状瘤较电动切割器相比，具有手术时间短，术中出血少、术后复发率低等优势。因而低温等离子消融术在治疗鼻内翻性乳头状瘤中具有较高临床价值，值得在基层医院推广。

尽管如此，随着医疗制度的逐渐完善，患者就医便捷，同时检查设备的发展增加了疾病的早期诊断率，因此本研究中T3 期患者相对较少；而T1 期患者由于症状轻，就诊率低，导致病例亦相对较少；本研究中收集的病例主要集中在T2 期患者。另外，分组并分期后患者的例数少，尤其T3 期的患者，可能对结果产生影响，因此我们后续将继续收集我院就诊的鼻内翻性乳头状瘤患者，扩大样本量，进一步分析并总结数据，验证本实验结果。